Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Порядку проведения
профилактических мероприятий
В Администрацию городского округа Верхнее Дуброво
от ______________________________________________
(ФИО заявителя)
зарегистрированного (ой) по адресу:______________
_________________________________________________
_________________________________________________
дата рождения ___________________________________
паспорт : серия ____________ N __________________
выдан (когда, кем) ______________________________
_________________________________________________
контактный телефон ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ (ФОРМА)
Я, _____________________________________________________________________,
от установки автономных дымовых пожарных извещателей, на
безвозмездной основе, в целях обеспечения пожарной безопасности в
принадлежащем мне (моей семье) жилом помещении по адресу:
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________отказываюсь.
Мне разъяснены требования пожарной безопасности, предусмотренные
Федеральным законом Российской Федерации от 21.12.1994 N 69-ФЗ.
Подпись заявителя "__"__________ 20__ г.
Заявление принял "__"__________ 20__ г.
_______________________
_______________________ _______________ _______________
(должность специалиста) (подпись) ФИО
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.