Приложение N 3. Акт приема - передачи

Приложение N 3
к Порядку проведения
профилактических мероприятий

                          Акт приема-передачи

пгт. Верхнее Дуброво                  "__"____________ 20__ г.

     Администрация  городского округа Верхнее Дуброво, с одной стороны, и

гражданин (ка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (ФИО, адрес регистрации)

     с  другой  стороны,  далее совместно именуемые "Стороны", при участи

межведомственной    рабочей    группы,    в  целях  обеспечения  пожарной

безопасности составили Акт о нижеследующем:

     1.    Администрация   городского  округа  Верхнее  Дуброво  передала

гражданину (ке)

_________________________________________________________________________

                                  (ФИО)

     принял    автономный   дымовой  пожарный  извещатель  ______________

серийный номер ________________

     2.  Администрация городского округа Верхнее Дуброво гарантирует, что

до  подписания  настоящего  Акта автономный дымовой пожарный извещатель в

каком-либо ином месте не устанавливался.

     3. Гражданин (ка) __________________________________________________

                                               (ФИО)

     до  подписания  настоящего Акта детально осмотрел автономный дымовой

пожарный извещатель.

     Состояние  автономного  дымового  пожарного извещателя соответствует

паспорту ________________________________________________________________

                           (не соответствует, в части)

     4.    При   оформлении  данного  Акта  автономный  дымовой  пожарный

извещатель установлен в жилом помещении, расположенном по адресу ________

_________________________________________________________________________

     принадлежащем ______________________________________________________

                                              (ФИО)

     5. Стороны взаимных претензий не имеют.

     6. Межведомственная рабочая группа в составе:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     7.  Настоящий  Акт составлен в 2 (двух) экземплярах, один из которых

находится  в  Администрации городского округа Верхнее Дуброво, второй - у

гражданина

_________________________________________________________________________

                                 (ФИО)

Представитель Администрации городского               Заявитель:

округа Верхнее Дуброво

_______________/__________________      _______________/_________________

        (подпись/ФИО)                           (подпись/ФИО)

__________________________________      _________________________________

             (дата)                                   (дата)