Приложение N 2. Заявление на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника прошлых лет

Приложение N 2
к Положению об организации и проведении
итогового сочинения (изложения)
в 2023/2024 учебном году
от 23.10.2023 г. N 1317-п

Образец заявления на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника

                            прошлых лет

                                             КОМУ _______________________

                                Заявление

   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+

Я, |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | | | |

   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+

                                    фамилия

   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | | | |

   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+

                                     имя

   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | | | |

   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+

                                   отчество

               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Дата рождения: | | |.| | |.| | | | |

               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Наименование документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

Серия    | | | | | | | | | | Номер  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

      ++              ++

Пол:  ++  Мужской     ++ Женский

Прошу   зарегистрировать  меня для участия в итоговом сочинении (отметить

дату участия в итоговом сочинении):

+-+

+-+ в первую среду декабря;

+-+

+-+ в первую среду февраля;

+-+

+-+ в вторую среду апреля

для использования его при приеме в образовательные организации    высшего

образования.

     Прошу    для   написания  итогового  сочинения  (изложения)  создать

условия,  учитывающие  состояние  здоровья,  особенности психофизического

развития, подтверждаемые:

++

++ Оригиналом или надлежащим образом заверенной    копией    рекомендаций

психолого-медико-педагогической комиссии

++

++ Оригиналом или надлежащим   образом    заверенной    копией   справки,

подтверждающей факт установления инвалидности,    выданной    федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы

_________________________________________________________________________

    Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья,

                   особенности психофизического развития

++

++ Увеличение продолжительности написания итогового сочинения (изложения)

на 1,5 часа

++

++ Иное (указать при необходимости)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья,

                особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Памяткой о порядке    проведения    итогового   сочинения   (изложения)

ознакомлен (-а)

Подпись родителя (законного представителя) ___________/_________ (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.

                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Контактный телефон | | | | | | | | | | | |

                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Регистрационный номер  | | | | | | | | | | | |

                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+