Приложение N 1. Заявление на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника текущего учебного года

Приложение N 1
к Положению об организации и проведении
итогового сочинения (изложения)
в 2023/2024 учебном году
от 23.10.2023 г. N 1317-п

Образец заявления на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника

                            текущего учебного года

                                             Руководителю образовательной

                                                              организации

                                             ____________________________

                                Заявление

   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+

Я, |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | | | |

   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+

                                    фамилия

   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | | | |

   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+

                                     имя

   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | | | |

   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+

                                   отчество

               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Дата рождения: | | |.| | |.| | | | |

               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Наименование документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

Серия    | | | | | | | | | | Номер  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

      ++              ++

Пол:  ++  Мужской     ++ Женский

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом

          ++                   ++

сочинении ++         изложении ++

для получения   допуска    к государственной    итоговой    аттестации по

образовательным программам среднего общего образования.

Прошу    для   написания итогового сочинения (изложения) создать условия,

учитывающие  состояние  здоровья,  особенности психофизического развития,

подтверждаемые:

_________________________________________________________________________

+-+  Оригиналом  или  надлежащим  образом  заверенной копией рекомендаций

+-+  психолого-медико-педагогической комиссии ___________________________

_________________________________________________________________________

+-+  Оригиналом    или  надлежащим  образом  заверенной  копией  справки,

+-+  подтверждающей факт установления инвалидности, выданной  федеральным

     государственным учреждением медико-социальной экспертизы ___________

_________________________________________________________________________

Указать  дополнительные    условия,     учитывающие  состояние  здоровья,

особенности психофизического развития

+-+  Увеличение    продолжительности    написания    итогового  сочинения

+-+  (изложения) на 1,5 часа

+-+

+-+  иное (указать при необходимости)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

 учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития,

   сдача итогового сочинения (изложения в устной форме по медицинским

                           показаниям и др.)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Памяткой о порядке   проведения    итогового    сочинения   (изложения)

ознакомлен (-а)

Подпись заявителя ____________________/_________________________ (Ф.И.О.)

Подпись родителя (законного представителя) ___________/_________ (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.

                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Контактный телефон | | | | | | | | | | | |

                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Регистрационный номер  | | | | | | | | | | | |

                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+