Приложение N 2. Сообщение, поступившее на "телефон доверия" по вопросам противодействия коррупции в департаменте имущественных и земельных отношений Костромской области

Приложение N 2
к Порядку работы "телефона
доверия" по вопросам
противодействия коррупции в
департаменте имущественных и
земельных отношений
Костромской области

Форма

                                Сообщение,

      поступившее на "телефон доверия" по вопросам противодействия

         коррупции в департаменте имущественных и земельных

                        отношений Костромской области

Дата, время _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается дата, время поступления обращения на "телефон доверия"

                     (число, месяц, год, час, минуты))

Фамилия, имя, отчество (название организации) ___________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается Ф.И.О. гражданина (название организации)

_________________________________________________________________________

      либо делается запись о том, что гражданин не сообщил Ф.И.О.

                           (название организации))

Место проживания гражданина (юридический адрес организации) _____________

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес, который сообщил гражданин,

_________________________________________________________________________

      либо делается запись о том, что гражданин адрес не сообщил)

Контактный телефон ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (номер телефона, с которого звонил и/или который сообщил гражданин,

_________________________________________________________________________

  либо делается запись о том, что гражданин номер телефона не сообщил)

Содержание сообщения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сообщение принял ________________________________________________________

                      (должность, фамилия и инициалы, подпись лица,

                                  принявшего сообщение)