Приложение 1

Приложение N 1
к Порядку оказания финансовой помощи гражданам в связи
с утратой или повреждением имущества в результате
последствий взрывов взрывоопасных предметов и (или)
обстрелов на территории Рыльского района Курской области
(в редакции решения Представительного Собрания
Рыльского района Курской области от 25.10.2023 N 10)

                                                   Главе Рыльского района

                                                          Курской области

                                             ____________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                                Заявление

Прошу выплатить мне, ____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

_________________________________________________________________________

      данные документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации

_________________________________________________________________________

                          по месту жительства)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

финансовую помощь в связи с: ____________________________________________

                              (частичным повреждением или полной утратой

_________________________________________________________________________

                      имущества - указать нужное)

_________________________________________________________________________

   (указать наименование имущества, для транспортного средства - марку

_________________________________________________________________________

     транспортного средства и государственный номер (государственный

_________________________________________________________________________

                         регистрационный знак)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать причину - в результате последствий взрывов взрывоопасных

_________________________________________________________________________

                         предметов, обстрелов)

по адресу: ______________________________________________________________

         (указать место нахождения имущества на момент причинения ущерба)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать дату утраты, повреждения имущества)

     Подтверждаю, что  иных  выплат,  в  том  числе  страховых,  в  связи

с утратой (повреждением) имущества не получал(а).

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

"___"_______________ г.     ______________     __________________________

         (дата)               (подпись)            (фамилия, инициалы)

     В соответствии с Федеральным законом от  27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,  систематизацию,

накопление,   хранение,   уточнение,    использование,    распространение

(в  том  числе  передачу),  обезличивание,   блокирование,   уничтожение)

сведений, указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть мною отозвано.

"___"_______________ г.     ______________     __________________________

         (дата)               (подпись)            (фамилия, инициалы)