Приложение 2

Приложение N 2
к Порядку оказания финансовой помощи гражданам в связи
с утратой или повреждением имущества в результате
последствий взрывов взрывоопасных предметов и (или)
обстрелов на территории Рыльского района Курской области
(в редакции решения Представительного Собрания
Рыльского района Курской области от 25.10.2023 N 10)

                                                   Главе Рыльского района

                                                          Курской области

                                                _________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                                Заявление

     Прошу выплатить мне, представителю и (или)  законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица ____________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

       дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

                 адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

       (данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

финансовую помощь в связи с: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (частичным повреждением или полной утратой имущества - указать нужное)

_________________________________________________________________________

   (указать наименование имущества, для транспортного средства - марку

_________________________________________________________________________

     транспортного средства и государственный номер (государственный

                          регистрационный знак)

_________________________________________________________________________

           (указать причину - в результате последствий взрывов

                   взрывоопасных предметов, обстрелов)

по адресу: ______________________________________________________________

         (указать место нахождения имущества на момент причинения ущерба)

_________________________________________________________________________

               (указать дату утраты, повреждения имущества)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

   о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

    или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                        иностранного государства)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

   о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

    или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                        иностранного государства)

иных  лиц,  представителем  и  (или)  законным   представителем   которых

я являюсь:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

     Подтверждаю, что  иных  выплат,  в  том  числе  страховых,  в  связи

с  утратой  (повреждением)  имущества  я  как   представитель   (законный

представитель) несовершеннолетнего(их)  или  недееспособного(ых)  лиц(а),

а также иные представители (законные представители)  представляемых  мною

несовершеннолетнего(их) или недееспособного(ых) лиц(а) не получали.

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

"___"_______________ г.     ______________     __________________________

         (дата)               (подпись)            (фамилия, инициалы)

     В соответствии с Федеральным законом от  27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,  систематизацию,

накопление,   хранение,   уточнение,    использование,    распространение

(в  том  числе  передачу),  обезличивание,   блокирование,   уничтожение)

сведений, указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть мною отозвано.

"___"_______________ г.     ______________     __________________________

         (дата)               (подпись)            (фамилия, инициалы)