Приложение 2. Заявление о зачислении в муниципальную образовательную организацию, реализующую программу общего образования

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления услуги
"Прием заявлений о зачислении в
муниципальные образовательные организации города
Твери, реализующие программы общего образования"

     Руководителю _______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                   (наименование образовательной организации)

     от _________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

     Адрес                                                   регистрации:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Адрес проживания: __________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (документ, удостоверяющий личность заявителя (N, серия, дата выдачи,

                                кем выдан)

     Контактный                                                  телефон:

     ____________________________________________________________________

     Электронная                                                   почта:

     ____________________________________________________________________

                                Заявление

  о зачислении в муниципальную образовательную организацию, реализующую

                      программу общего образования

     Прошу     принять     моего      ребенка      (сына,      дочь)/меня

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан,

     номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

     ____________________________________________________________________

                          (адрес регистрации)

     ____________________________________________________________________

                           (адрес проживания)

     в _________________ класс ____________________________ учебного года

     Сведения                          о                           втором

родителе: _______________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     ____________________________________________________________________

                       (адрес регистрации)

     ____________________________________________________________________

                        (адрес проживания)

     ____________________________________________________________________

                        (контактный телефон)

     ____________________________________________________________________

                         (электронная почта)

     Сведения  о  праве  внеочередного  или  первоочередного    приема на

обучение в образовательной                                   организации:

     ____________________________________________________________________

     (в случае подачи заявления о зачислении в 1  класс;  при   наличии -

                       указывается категория)

     Сведения  о   праве   преимущественного   приема   на   обучение   в

образовательной организации:

     ____________________________________________________________________

     (в случае подачи заявления о  зачислении  в  1  класс;  при  наличии

                         указывается категория)

     Сведения  о  потребности  в  обучении  по  адаптированной   основной

общеобразовательной программе:

     ____________________________________________________________________

          (в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

     Язык образования:

     ____________________________________________________________________

     (в случае получения образования на  родном  языке  из  числа  языков

             народов Российской Федерации или на иностранном языке)

     Родной язык из числа языков народов Российской Федерации:

     ____________________________________________________________________

     (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков

народов Российской Федерации, в том  числе  русского  языка  как  родного

                            языка)

     Государственный язык республики Российской Федерации:

     ____________________________________________________________________

     (в случае предоставления  образовательной  организацией  возможности

изучения государственного языка республики Российской Федерации)

     С уставом, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере

лицензии на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством

о государственной аккредитации, с образовательными программами и  другими

документами,    регламентирующими     организацию     и     осуществление

образовательной   деятельности,   права   и    обязанности    обучающихся

образовательной организации ознакомлен(а).

     Решение прошу направить:

     +---+

     |   | -  на  бумажном носителе  в   виде  распечатанного  экземпляра

     +---+ электронного документа по почте;

     +---+

     |   | -  на  бумажном  носителе  в  виде  распечатанного  экземпляра

     +---+ электронного документа при личном обращении в МОО г. Твери;

     +---+

     |   | -  в   электронной  форме  (документ   на   бумажном носителе,

     +---+ преобразованный в  электронную  форму  путем  сканирования или

фотографирования  с  обеспечением   машиночитаемого     распознавания его

реквизитов) посредством электронной почты.

     Дата: ________________ Подпись _________________________

     Согласен на обработку  персональных  данных  и  персональных  данных

ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

     Дата: ________________ Подпись ________________________