Приложение N 1. Форма заявления о приеме в муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу начального общего, основного общего, среднего общего образования

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на
учет и зачисление детей в муниципальные
бюджетное общеобразовательные
учреждения, реализующие основные
общеобразовательные программы
начального общего, основного
общего, среднего общего образования"

Форма заявления
о приеме в муниципальное бюджетное общеобразовательное
учреждение, реализующее основную общеобразовательную
программу начального общего, основного общего,
среднего общего образования (далее - МБОУ)

Директору _____________________________

(наименование учреждения)

___________________________

___________________________

(Ф.И.О. директора)

родителя (законного представителя)/

поступающего:

Фамилия________________________________

Имя____________________________________

Отчество _______________________________

(при наличии)

Место регистрации:

город __________________________________

улица __________________________________

дом _________ корп. __________ кв. ________

телефон ________________________________

(при наличии)

адрес электронной почты__________________

(при наличии)

_______________________________________

заявление.

Прошу принять моего ребенка/меня___________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) полностью),

__________________________________________________________________,

число, месяц, год рождения)

проживающего по адресу:____________________________________________

_________________________________________________________________

в_______ класс _________________________________________________

(наименование МБОУ)

__________________________________________________________________.

"_____" ___________20___г. ____________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Форма заявления
о приеме в муниципальное бюджетное общеобразовательное
учреждение, реализующее адаптированные образовательные
программы начального общего, основного общего,
среднего общего образования (далее - МБОУ)

Директору _____________________________

(наименование учреждения)

___________________________

___________________________

(Ф.И.О. директора)

родителя (законного представителя)/

поступающего:

Фамилия________________________________

Имя____________________________________

Отчество _______________________________

(при наличии)

Место регистрации:

город __________________________________

улица __________________________________

дом _________ корп. __________ кв. ________

телефон ________________________________

(при наличии)

адрес электронной почты__________________

(при наличии)

_______________________________________

заявление.

Прошу принять моего ребенка/меня________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) полностью),

__________________________________________________________________,

число, месяц, год рождения)

проживающего по адресу:____________________________________________

_________________________________________________________________

в_______ класс _________________________________________________

(наименование МБОУ)

__________________________________________________________________.

Льготные условия:__________________________________________________

(наименование льготы, документ, подтверждающий льготу,

__________________________________________________________________

регистрационный N, дата выдачи, кем выдан)

__________________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии)

полнородных и неполнородных брата и (или) сестры, обучающегося государственной образовательной организации, выбранной родителем (законным представителем) для приема ребенка.

Имею/Не имею (нужное подчеркнуть) потребность на обучение моего ребенка по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации.

В соответствии с требованиями ч. 3 ст. 55 Федерального закона от 29.12.2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" даю свое согласие на обучение моего ребенка по адаптированной образовательной программе. Срок, в течение которого действует согласие: до получения обучающимся образования (завершения обучения) или до момента досрочного прекращения образовательных отношений по инициативе родителей (законных представителей) обучающегося.

Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие путем подачи письменного заявления об отзыве согласия. С положениями Федерального закона от 29.12.2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" ознакомлен(а).

Язык образования - __________________, родной язык из числа языков

народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка - _______________________.

С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ________________________________________ ознакомлен(а).

(наименование муниципального учреждения)

Я, ___________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) родителей (законных представителей)/поступающего) даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка __________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка/поступающего)

в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152 ФЗ "О персональных данных".

"_____" ___________20___г. ____________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)