Приложение 1

Приложение 1
к решению
Думы муниципального образования -
Шиловский муниципальный район
Рязанской области
от 26.10.2023 N 12/78

"Приложение 1
к Положению
об Общественном совете
муниципального образования -
Шиловский муниципальный район
Рязанской области

                        _________________________________________________

                            (наименование органа, в который направляется

                                        заявление кандидата)

                        от ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество кандидата)

                             СОГЛАСИЕ

кандидата в члены Общественного совета муниципального образования -

           Шиловский муниципальный район Рязанской области

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

_________________________________________________________________________

       (адрес регистрации ( в случае отличия места жительства от места

         регистрации также указывается и место фактического проживания)

даю    согласие    войти  в   состав  Общественного совета муниципального

образования - Шиловский муниципальный район Рязанской области.

     С  Положением  об  Общественном  совете муниципального образования -

Шиловский  муниципальный  район  Рязанской области, утвержденным решением

Думы    муниципального    образования  -  Шиловский  муниципальный  район

Рязанской области от _________________ N _________ , ознакомлен (а).

     Подтверждаю,  что не подпадаю под ограничения, установленные пунктом

9    Положения   об  Общественном  совете  муниципального  образования  -

Шиловский муниципальный район Рязанской области.

     Даю    согласие    на   обработку  (любое  действие  (операцию)  или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  блокирование,  удаление,  уничтожение)  следующих  персональных

данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата и место рождения;

     - гражданство;

     - номер основного документа, удостоверяющего личность;

     - сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

     - адрес регистрации;

     - адрес проживания;

     - образование;

     - данные документа об образовании;

     - профессия;

     - сведения о трудовой деятельности;

     - фотография.

     К  согласию  прилагаю  анкету кандидата в члены Общественного совета

муниципального  образования  -  Шиловский  муниципальный  район Рязанской

области.

___________________ _________________________________

     (дата)          (подпись и расшифровка подписи)"