Приложение 2

Приложение 2
к решению
Думы муниципального образования -
Шиловский муниципальный район
Рязанской области
от 26.10.2023 N 12/78

"Приложение 2
к Положению
об Общественном совете
муниципального образования -
Шиловский муниципальный район
Рязанской области"

                              АНКЕТА

кандидата в члены Общественного совета муниципального образования -

         Шиловский муниципальный район Рязанской области

фото

     1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________

________________________________________________________________________;

     2. Дата рождения: _________________________________________________;

     3. Место рождения: _________________________________________________

________________________________________________________________________;

     4. Гражданство: ___________________________________________________;

                   (если изменялось, указать, когда и по какой причине)

     5. Вид документа, удостоверяющего личность: ________________________

________________________________________________________________________;

       (паспорт (серия, номер, когда и кем выдан), либо документ ,

                            заменяющий паспорт)

     6. Адрес места жительства: _________________________________________

________________________________________________________________________;

     7. Место работы, занимаемая должность: _____________________________

________________________________________________________________________;

                  (наименование основного места работы, службы)

     8. Образование: ___________________________________________________;

(указать учебное заведение)

     9. Наличие   присвоенных   почетных   званий,     государственных  и

муниципальных наград ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

     10. Общественная  деятельность,  принадлежность  к      общественным

объединениям, негосударственным, некоммерческим или иным организациям:

_________________________________________________________________________

_________________;

     11. Контактный телефон: ___________________________________________;

     12. E-mail_________________________________________________________.

___________________ _________________________________

     (дата)          (подпись и расшифровка подписи)"