Приложение N 1. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к Положению о комиссии по обследованию жилых
помещений, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации,
в целях установления фактов проживания, нарушений
условий жизнедеятельности и утраты имущества
первой необходимости гражданами

Утверждаю

Глава муниципального образования

____________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"___" __________________ 20 _____

М.П.

Заключение
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

___________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта администрации Соболевского муниципального района Камчатского края об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия в составе:

председатель комиссии: ___________________________________________.

члены комиссии ___________________________________________________,

провела ______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

(дата)

Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя: ____________________________

адрес места жительства ______________________________________________

Факт проживания в жилом помещении __________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

Установлен/ не установлен на основании ________________________________

(основания с указанием реквизитов документов (договор аренды или социального (служебного)

найма жилого помещения, решение суда и др.)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ______________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении:	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Поврежден (частично разрушен) / не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Поврежден (частично разрушен) / не поврежден (частично не разрушен)
	перегородки	Поврежден (частично разрушен) / не поврежден (частично не разрушен)
	перекрытия	Поврежден (частично разрушен) / не поврежден (частично не разрушен)
	полы	Поврежден (частично разрушен) / не поврежден (частично не разрушен)
	крыша	Поврежден (частично разрушен) / не поврежден (частично не разрушен)
	окна и двери	Поврежден (частично разрушен) / не поврежден (частично не разрушен)
	отделочные работы	Поврежден (частично разрушен) / не поврежден (частично не разрушен)
	печное отопление	Поврежден (частично разрушен) / не поврежден (частично не разрушен)
	электроосвещение	Поврежден (частично разрушен) / не поврежден (частично не разрушен)
	прочие	Поврежден (частично разрушен) / не поврежден (частично не разрушен)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено / не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено / не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено / не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно / невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	Доступно / недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	Возможно /невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		Нарушено / не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания заявителя в жилом помещении.

Факт нарушения условий жизнедеятельности ___________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя) в результате чрезвычайной ситуации установлен / не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_____________________________________