Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Правилам
предоставления субсидий
из бюджета Тамбовской области на
проведение капитального ремонта общего
имущества в многоквартирных домах

                                                                    Форма

                                        Министру топливно-энергетического

                                        комплекса и жилищно-коммунального

                                             хозяйства Тамбовской области

                                        _________________________________

                        Заявка на участие в отборе

     Прошу допустить к участию  в  отборе  на  предоставление субсидии на

проведение  капитального ремонта  общего имущества  многоквартирного дома

(далее - МКД) расположенного по адресу: _________________________________

_________________________ _______________________________________________

    (адрес МКД)                     (наименование участника отбора)

в лице руководителя (уполномоченного лица) _____________________________,

юридический адрес: _____________________________________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________.

     Размер  субсидии  из  бюджета  Тамбовской  области  в  20__  году на

проведение капитального ремонта общего имущества МКД составит ___________

(_________________________________________________) рублей ______ копеек.

N п/п	Адрес МКД	Статус МКД (ОКН или МКД, ранее использовавшийся как общежитие)	Наименование расходов, на осуществление которых предоставляется субсидия	Общая потребность на проведение капитального ремонта, руб.	Размер фонда капитального ремонта МКД на момент подачи заявки, руб.	Прочие средства, руб.	Размер субсидии, руб. (гр. 5 - гр. 6 - гр. 7)
1	2	3	4	5	6	7	8

     Показателем  предоставления  субсидии  является  количество граждан,

улучшивших  жилищные  условия  в  текущем  году в результате капитального

ремонта  многоквартирных  домов  на основе программы капитального ремонта

многоквартирных домов ______ человек.

     Настоящим  подтверждаю  подлинность  предоставляемых  документов для

получения субсидии документов и их заверенных копий.

     Даю согласие на:

     -  публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет"    информации  обо  мне,  о  подаваемой  мной  заявке  и  иной

информации обо мне, связанной с отбором;

     -        осуществление       в    отношении    меня    министерством

топливно-энергетического   комплекса  и  жилищно-коммунального  хозяйства

Тамбовской  области  проверки соблюдения порядка и условий предоставления

субсидии,  в  том  числе  в  части  достижения результатов предоставления

субсидии,  а  также  органами  государственного  финансового  контроля  в

соответствии  со  статьями  268.1  и  269.2 Бюджетного кодекса Российской

Федерации;

     -  передачу  и  обработку  моих персональных данных в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

    Руководитель

    (уполномоченное лицо) _______________        ________________________

    М.П. (при наличии)       (подпись)                   (Ф.И.О.)

    "____" ______ 20__ г.