Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 23.10.2023 N 63

"Приложение N 4
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета на компенсацию
части затрат на оказание медицинской
помощи, включенной в базовую
программу обязательного медицинского
страхования, не обеспеченных средствами
территориального фонда обязательного
медицинского страхования в части
обязательных платежей по страховым
взносам, налогам и сборам

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии
на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
	Размер задолженности по судебным актам, вступившим в законную силу и (или) исполнительным документам, и (или) справке о наличии положительного, отрицательного или нулевого сальдо единого налогового счета налогоплательщика, предоставленным получателем субсидии в соответствии с пунктом 5 Порядка	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия из областного бюджета на компенсацию части затрат на оказание медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, не обеспеченных средствами территориального фонда обязательного медицинского страхования в части обязательных платежей по страховым взносам, налогам и сборам		0,00

Руководитель организации	_______________	__________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)"
Руководитель финансово-экономической службы	_______________	__________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)"
Главный бухгалтер	_______________	__________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)"

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

____________________	_______________________	_________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)"