Приложение 1. Представление о выдвижении кандидата на Доску Почета органов местного самоуправления и муниципальных учреждений города Когалыма

Приложение 1
к Положению о Доске Почета

Бланк организации (при наличии)

Представление
о выдвижении кандидата на Доску Почета органов местного самоуправления и муниципальных учреждений города Когалыма

"______" ____________ 20____ г.

1. Фамилия
Имя, отчество
2. Должность, место работы (службы, осуществления деятельности)
(точное наименование должности и органа, организации)
3. Пол
4. Дата рождения
				(число, месяц, год)
5. Место рождения
				(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
6. Образование
				(образование, специальность по диплому, наименование учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание
8. Какими государственными, ведомственными наградами награжден(а)
(вид награды и год награждения)
9. Какими наградами, почетными званиями муниципального образования награжден(а)
		(вид награды, почетного звания и год награждения)
10. Домашний адрес
					(индекс, улица, дом, корпус, квартира, город (село), муниципальное образование, регион)
11. Общий стаж работы в городе Когалыме

12. Трудовая деятельность (включая учебу в вузах и иных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год (мм.гггг)		Должность с указанием организации и организационно-правовой формы	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода