Приложение. Подписной лист выдвижения делегата (представителя)

Приложение
к Положению
о собраниях, конференциях граждан
в Октябрьском муниципальном районе

                             Подписной лист

                   выдвижения делегата (представителя)

    _________________________________________________________________

    (территория района, от которой избирается делегат (представитель)

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем       кандидатуру делегата

(представителя)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     адрес   места  жительства  выдвигаемого  делегата    (представителя)

для участия в конференции, проводимой по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Согласен на обработку персональных данных	Подпись и дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, адрес места жительства и

           номер телефона лица, осуществлявшего сбор подписей)

                                                       __________________

                                                        (подпись и дата)