Приложение 9

Приложение 9
к приказу министерства имущественных
отношений Иркутской области
от 26 октября 2023 года N 51-59-мпр

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение выплаты
единовременного пособия членам
семей граждан Российской
Федерации, иностранных граждан и лиц
без гражданства, погибших (умерших)
в результате возникновения чрезвычайной
ситуации природного и техногенного
характера", утвержденному приказом
министерства имущественных отношений
Иркутской области
от 30 июня 2022 года N 51-34-мпр

                                 Заявление

                  о назначении выплаты единовременного

                     пособия члену семьи гражданина

                    Российской Федерации, иностранного

                   гражданина и лица без гражданства,

                    погибшего (умершего) в результате

                          чрезвычайной ситуации

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

                            рождения, данные документа, удостоверяющего

                                личность, СНИЛС, адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выплату единовременного пособия как члену семьи: ________________________

                                                 (указать одно из: супруг

                                                    (супруга), ребенок,

                                                      родитель, лицо,

                                                      находившееся на

                                                        иждивении)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака,

       реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи и орган

                 ЗАГС, где составлена запись) (при наличии)

_________________________________________________________________________

погибшего (умершего) ____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего

                      (умершего), дата рождения, реквизиты постановления

                   следователя (дознавателя, судьи) или определения суда,

                        подтверждающих факт гибели (смерти) гражданина

                    Российской Федерации, иностранного гражданина и лица

                     без гражданства в результате чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

в результате чрезвычайной ситуации природного или техногенного характера

на территории __________________________________________________________,

                     (наименование субъекта Российской Федерации)

через __________________________________________________________________.

           (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                     или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _____________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты: ____________________

Лицевой счет: ________________________________________

Расчетный счет: ______________________________________

Наименование банка: __________________________________

БИК __________________________________________________

ИНН __________________________________________________

КПП __________________________________________________

Номер банковской карты _______________________________

"___" ________________ г.  ______________________  ______________________

           (дата)                 (подпись)           (фамилия, инициалы)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ________________ г.  ______________________  ______________________

           (дата)                 (подпись)         (фамилия, инициалы)".