Приложение 10

Приложение 10
к приказу министерства имущественных
отношений Иркутской области
от 26 октября 2023 года N 51-59-мпр

"Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение выплаты
единовременного пособия членам
семей граждан Российской Федерации,
иностранных граждан и лиц без гражданства,
погибших (умерших) в результате
возникновения чрезвычайной ситуации
природного и техногенного характера",
утвержденному приказом министерства
имущественных отношений
Иркутской области
от 30 июня 2022 года N 51-34-мпр

                                         Начальник             областного

                                         государственного       казенного

                                         учреждения "Центр по гражданской

                                         обороне  и  защите  населения  и

                                         территорий    от    чрезвычайных

                                         ситуаций"

                                   Заявление

                    о назначении выплаты единовременного

                        пособия члену семьи гражданина

                    Российской Федерации, иностранного

                     гражданина и лица без гражданства,

                      погибшего (умершего) в результате

                             чрезвычайной ситуации

     Прошу назначить мне, представителю и (или)  законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица,

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

    документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства,

       данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

_________________________________________________________________________

выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи: _______________________

                                                 (указать одно из: супруг

                                                     (супруга), ребенок,

                                                        родитель, лицо,

                                                       находившееся на

                                                          иждивении)

_________________________________________________________________________

погибшего (умершего) ____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего

                      (умершего), дата рождения, реквизиты постановления

                   следователя (дознавателя, судьи) или определения суда,

                          подтверждающих факт гибели (смерти) гражданина

                        Российской Федерации, иностранного гражданина

                              и лица без гражданства в результате

                                     чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

в   результате   возникновения   чрезвычайной   ситуации  природного  или

техногенного характера на территории  __________________________________,

                                            (наименование субъекта

                                             Российской Федерации)

моим несовершеннолетним детям:

1.

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

         свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

    записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

              компетентным органом иностранного государства)

2.

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

            свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и

       номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

           выданного компетентным органом иностранного государства)

иным лицам, представителем и  (или)  законным  представителем  которых  я

являюсь:

1.

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                 документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

2.

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

            данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

________________________________________________________________________.

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации или

                       через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _____________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты: ____________________

Лицевой счет: ________________________________________

Расчетный счет: ______________________________________

Наименование банка: __________________________________

БИК __________________________________________________

ИНН __________________________________________________

КПП __________________________________________________

Номер банковской карты _______________________________

"___" ________________ г.  ______________________  ______________________

           (дата)                 (подпись)           (фамилия, инициалы)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ________________ г.  ______________________  ______________________

           (дата)                 (подпись)         (фамилия, инициалы)".