Приложение N 7. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 7
к Административному регламенту
прикрепления граждан к медицинским
организациям государственной системы
здравоохранения, оказывающим первичную
медико-санитарную помощь

          Форма согласия на обработку персональных данных

              Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся:________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированный по адресу:________________________________________

                                 адрес места регистрации)

Проживающий по адресу:_______________________________________________

                                 адрес места проживания)

Документ, удостоверяющий личность___________: серия_________N _______

выдан "________"___________20_______года_____________________________

_____________________________________________________________________

                  (наименование органа, выдавшего документ)

+--------------------------------------------------------------------+

|Являюсь законным представителем субъекта персональных данных        |

|____________________________________________________________________|

|    (Ф.И.О. субъекта персональных данных)          дата рождения    |

|    свидетельство о рождении (паспорт) серия ____ N___ выдан________|

|____________________________________________________________________|

|               (дата и название выдающего органа)                   |

|На основании                                                        |

|____________________________________________________________________|

|    (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)   |

+--------------------------------------------------------------------+

     Подтверждаю свое ознакомление в соответствии  с  требованиями  ст. 9

федерального  закона  от  27.07.06  N 152-ФЗ  "О  персональных   данных",

подтверждаю свое согласие на обработку

_________________________________________________________________________

              (полное название медицинской организации)

(далее - Оператор) моих персональных  данных,  включающих:  фамилию,

имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный  телефон,

реквизиты полиса ОМС, страховой помер индивидуального  лицевого   счета в

Пенсионном фонде России  (СНИЛС),  данные  о  состоянии  моего  здоровья,

заболеваниях,   случаях   обращения   за   медицинской       помощью, - в

медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза

и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется

лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным

сохранять врачебную тайну.

     В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю

право  медицинским  работникам,  передавать  мои   персональные   данные,

содержащие сведения, составляющие  врачебную тайну,   другим  должностным

лицам Оператора,  в интересах моего обследования и лечения.

     Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции)  с

моими персональными данными, включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

храпение,   обновление,    изменение,    использование,    обезличивание,

блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои  персональные

данные посредством внесения их в электронную  базу  данных,   включения в

списки  (реестры)  и   отчетные   формы,   предусмотренные   документами,

регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС.

     Оператор имеет право во исполнение своих обязательств  по   работе в

системе ОМС на обмен (прием и передачу) моими  персональными  данными  со

страховой  медицинской  организацией  и  территориальным  фондом  ОМС   с

использованием машинных носителей или по  каналам  связи,  с  соблюдением

мер,  обеспечивающих  их  защиту  от  несанкционированного   доступа, при

условии, что их прием и обработка будут осуществляется  лицом,  обязанным

сохранять профессиональную тайну.

     Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение

может осуществляться только с моего письменного согласия.

     Настоящее согласие дано мной "______"_______20______года и действует

бессрочно.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления соответствующего письменного документа,  который  может  быть

направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением

о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

     В случае получения моего письменного заявления об отзыве  настоящего

согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить  их

обработку  в  течение  периода  времени,  необходимого   для   завершения

взаиморасчетов по оплате, оказанной мне до этого медицинской помощи.

Контактный телефон(ы):___________________________________________________

Почтовый адрес:__________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных_________________/__________________/

                                                       (расшифровка)