Приложение N 6. Форма заявления о выборе медицинской организации для Представителя

Приложение N 6
к Административному регламенту
прикрепления граждан к медицинским
организациям государственной системы
здравоохранения, оказывающим первичную
медико-санитарную помощь

  Форма заявления о выборе медицинской организации для Представителя

                                       Главному врачу

                                       ______________________________

                                       От гр.

                                       ______________________________

                                       ______________________________

                                                   (Ф.И.О. полностью)

             Заявление о выборе медицинской организации

Я,__________________________________________________________________,

                                ФИО)

прошу прикрепить гражданина__________________________________________

                                     (ФИО. полностью)

дата рождения_________________,                  пол мужской/женский

            (число, месяц, год)                 (нужное подчеркнуть)

законным представителем, которого я являюсь:

_____________________________________________________________________

указать основание: а) несовершеннолетний ребенок; б) недееспособность;

    в) попечительство и т.д., а также вид, номер, дату и место выдачи

    документа, подтверждающего право законного представителя)

для оказания первичной медико-санитарной помощи к

_____________________________________________________________________

              (полное название медицинской организации)

Страховой медицинский полис (временное свидетельство): N_____________

выдан страховой медицинской организацией_____________________________

"_____"___________ _____________года

Фактический адрес____________________________________________________

                 по постоянной регистрации, по временной регистрации,

                 по месту фактического проживания без регистрации

                              (нужное подчеркнуть)

Место регистрации:_________________ дата регистрации ________________

Прикреплен к медицинской организации_________________________________

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть,если не прикреплен

к медицинской организации).

Паспорт, свидетельство о рождении или другой документ, удостоверяющий

личность__________регистрирующегося гражданина: серия_______N _______,

выдан "__________"___________ ________года___________________________

_____________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего документ)

Настоящим  подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для  получения

первичной медико-санитарной  помощи  и  согласие  на  использование  моих

персональных  данных  при  их  обработке  в  соответствии  с  действующим

законодательством Российской Федерации.

С  порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому

принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

"______"_________20_______года     Личная подпись_________(_____________)

                                                           (расшифровка)

Дата и время регистрации заявления: "___"_____20 _____года ____:____