Приложение N 3. Форма решения Медицинской организации о прикреплении Заявителя к Медицинской организации, которая выбрана для оказания первичной медико-санитарной помощи

Приложение N 3
к Административному регламенту
прикрепления граждан к медицинским
организациям государственной системы
здравоохранения, оказывающим первичную
медико-санитарную помощь

        Форма решения Медицинской организации о прикреплении

   Заявителя к Медицинской организации, которая выбрана для оказания

                  первичной медико-санитарной помощи

                       Решение главного врача

На основании Заявления N_________от__________

_____________________________________________________________________

                     (указать ФИО Заявителя)

прикрепить к медицинской организации

_____________________________________________________________________

      (полное наименование медицинской организации с указанием адреса

                        места нахождения)

_____________________________________________________________________

(указать ФИО, дату рождения прикрепляемого к медицинской организации)

с "________"_________20__________года

Участок N____________________________________________________________

Врач (ФИО)___________________________________________________________

Данное решение может быть обжаловано в Департаменте  здравоохранения

города Севастополя или в судебном порядке.

________________________________                    ____________

     (ФИО должностного лица)                         (подпись)