Приложение N 4. Форма решения Медицинской организации об отказе Заявителю в прикреплении к Медицинской организации

Приложение N 4
к Административному регламенту
прикрепления граждан к медицинским
организациям государственной системы
здравоохранения, оказывающим первичную
медико-санитарную помощь

      Форма решения Медицинской организации об отказе Заявителю в

                прикреплении к Медицинской организации

                      Решение главного врача

На основании Заявления N______________от_______________

_________________________________________________________________________

                    (указать ФИО Заявителя)

о предоставлении Государственной услуги

_________________________________________________________________________

           (полное наименование медицинской организации)

принято решение об отказе в предоставлении Государственной услуги по

следующим основаниям:

Подпункт регламента (подраздел	Наименование основания для отказа в предоставлении Государственной услуги в соответствии с Административным регламентом	Разъяснение причины отказа в предоставлении Государственной услуги
	Несоответствие категории Заявителя кругу лиц, указанных в пункте 1.2.3. Административного регламента.
	Заявление подано лицом, не имеющим полномочий представлять интересы Заявителя.
	В период рассмотрения заявления создано прикрепление на основании другого заявления, поданного заявителем при личном обращении.
	Наличие в PC ЕРЗЛ информации о прикреплении застрахованного лица либо застрахованного лица до достижения им 14 лет (ребенка) к другой медицинской организации по заявлению, зарегистрированному в PC ЕРЗЛ менее одного года назад.

Разъяснения о порядке  действий для получения положительного результата по

Государственной услуге:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данное решение может быть обжаловано в Департаменте  здравоохранения

города Севастополя или в судебном порядке.

___________________________                 ___________________

   (ФИО должностного лица)                       (подпись)