Приложение N 11. Форма межведомственного запроса о представлении документов и информации

Приложение N 11
к Административному регламенту
прикрепления граждан к медицинским
организациям государственной системы
здравоохранения, оказывающим первичную
медико-санитарную помощь

 Форма межведомственного запроса о представлении документов и информации

                                   Наименование органа (организации), в

                                   адрес    которого    направляется

                                   межведомственный запрос

     Межведомственный запрос о представлении документов и информации

     На основании ст. 6 Федерального закона от  27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об

организации оказания государственных и муниципальных услуг" для  оказания

государственной услуги:

_________________________________________________________________________

               (полное наименование государственной услуги,

_________________________________________________________________________

  номер (идентификатор) услуги в реестре государственных услуг (если

                                   имеется))

в соответствии с:

_________________________________________________________________________

     (указание  на  положения  нормативного  правового   акта,   которыми

                      предусмотрено представление

_________________________________________________________________________

                документов  и  информации,   необходимых для

                  предоставления государственной услуги,

_________________________________________________________________________

     и указание  на  реквизиты  данного нормативного правового акта)

прошу представить:

_________________________________________________________________________

      (наименования документов и информации, необходимых для

                предоставления государственной

_________________________________________________________________________

                                услуги)

в отношении:

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического липа; фамилия, имя, отчество  гражданина)

Сообщаем сведения, необходимые для представления документа и информации:

_________________________________________________________________________

     (сведения, необходимые для представления  документов  и  информации,

установленные

_________________________________________________________________________

  административным регламентом предоставления государственной  услуги,

                           а также сведения,

_________________________________________________________________________

    предусмотренные нормативными правовыми актами как необходимые для

                         представления таких

_________________________________________________________________________

                           документов и информации)

Срок ожидаемого ответа на  межведомственный запрос:

_________________________________________________________________________

Контактные сведения для направления ответа на межведомственный запрос:

_________________________________________________________________________

        (почтовый  адрес с  индексом; адрес для направления электронных

                                   сообщений)

Межведомственный запрос подготовил и направил:

_________________________________________________________________________

                                (должность)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

_________________________________________________________________________

              (номер служебного телефона, адрес электронной почты)

Должность лица, подписавшего межведомственный запрос

_________________________________________________________________________

                                (должность)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

                                 (подпись)

     Дата

     Печать