Приложение N 10. Форма заявления об отзыве заявления по инициативе Заявителя

Приложение N 10
к Административному регламенту
прикрепления граждан к медицинским
организациям государственной системы
здравоохранения, оказывающим первичную
медико-санитарную помощь

       Форма заявления об отзыве заявления по инициативе Заявителя

                      Заявление об отзыве заявления

Я,__________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

дата рождения_____________, прошу отозвать заявление о предоставлении

государственной услуги.

Страховой медицинский полис (временное свидетельство): N_____________

выдан страховой медицинской организацией_____________________________

"_________"___________ __________года

Фактический адрес____________________________________________________

                 по постоянной регистрации, но временной регистрации,

                 по месту фактического проживания без регистрации

                              (нужное подчеркнуть)

Место регистрации:___________________дата регистрации________________

Прикреплен к медицинской организации_________________________________

Не  прикреплен  к  медицинской  организации  (подчеркнуть,   если не

прикреплен к медицинской организации).

Паспорт, свидетельство о рождении или другой документ, удостоверяющий

личность_________регистрирующегося гражданина: серия_____N _________,

выдан "__________"___________ ________года___________________________

_____________________________________________________________________

            (наименование  органа,  выдавшего  документ)

Настоящим   подтверждаю  выбор  Вашей  медицинской  организации   для

получения   первичной   медико-санитарной   помощи  и  согласие    на

использование  моих   персональных   данных   при   их   обработке  в

соответствии с  действующим  законодательством Российской Федерации.

С порядком оказания неотложной   медицинской   помощи  на   дому   по

участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

"______"_________20_______года    Личная подпись______(_____________)

                                                       (расшифровка)

Дата и время регистрации заявления: "___"_____20 _____года ____ ____