Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 18 ноября 2020 г. N Ф08-8647/20 по делу N А15-2780/2019

г. Краснодар

18 ноября 2020 г.

Дело N А15-2780/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 17 ноября 2020 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 18 ноября 2020 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Кухаря В.Ф., судей Алексеева Р.А. и Рыжкова Ю.В, при ведении протокола помощником судьи Гайдуковой Н.В. и участии в судебном заседании, проводимом с использованием систем видеоконференц-связи с Арбитражным судом Республики Дагестан, от истца - государственного бюджетного учреждения Республики Дагестан "Республиканский детский желудочно-кишечный санаторий "Журавлик"" (ИНН 0572000079, ОГРН 1110572000021) - Латипова Ш.М. и Бутаева А.Ю. (доверенность от 06.03.2020), от ответчика - акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед"" (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440) - Дибирова Р.М. (доверенность от 23.04.2020), от третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (ИНН 0541012412, ОГРН 1020502625428) - Сиражутдинова А.Х. (доверенность от 05.02.2019), рассмотрев кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения Республики Дагестан "Республиканский детский желудочно-кишечный санаторий "Журавлик"" на решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 14.02.2020 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.07.2020 по делу N А15-2780/2019, установил следующее.

ГБУ Республики Дагестан "Республиканский детский желудочно-кишечный санаторий "Журавлик"" (далее - санаторий) обратилось в арбитражный суд с иском к ООО "ВТБ Медицинское страхование" (далее - общество, ныне - АО "Страховая компания "Согаз-Мед"") о взыскании 2 303 728 рублей 50 копеек задолженности за оказанные медицинские услуги по договору от 22.01.2019 N 25 (далее - договор от 22.01.2019).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее - фонд).

Решением от 14.02.2020, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 27.07.2020, в иске отказано со ссылкой на отсутствие правовых оснований для взыскания задолженности, обусловленных нарушением санаторием обязательств по договору.

В кассационной жалобе санаторий просит отменить судебные акты и удовлетворить иск. По мнению заявителя, выводы судов не соответствуют обстоятельствам дела и нарушают нормы материального права. Факт оказания истцом медицинских услуг надлежащего качества по договору от 22.01.2019 не оспаривался ни ответчиком, ни третьим лицом. Суды неверно истолковали пределы допустимости проведения проверок в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230; далее - Порядок N 230).

В нарушение указанного Порядка экспертизы проведены за пределами одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате. Суды не оценили акт сверки расчетов N 1 по состоянию на 01.02.2016, подтверждающий отсутствие задолженности между сторонами. Поскольку ответчик о проведении зачета не обращался, основания для проведения зачета отсутствовали.

Общество и фонд в отзывах отклонили доводы кассационной жалобы.

В судебном заседании представители санатория поддержали доводы жалобы, представители обществ и фонда просили оставить судебные акты без изменения, полагая, что они соответствуют закону.

Изучив материалы дела и выслушав названных лиц, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа не находит оснований для удовлетворения жалобы.

Как следует из материалов дела, санаторий (медицинская организация, МО) и общество (страховая медицинская организация, СМО) заключили договор от 31.12.2014 N 25 (с учетом дополнительных соглашений к нему) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), по которому санаторий обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а общество - оплатить медицинскую помощь. Срок действия договора с 01.01.2015 до 31.12.2015, действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

22 января 2019 года общество и санаторий заключили аналогичный договор N 25 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В иске указано, что в январе, феврале и марте 2019 года санаторий в рамках территориальной программы ОМС оказал по договору от 22.01.2019 медицинскую помощь застрахованным лицам на сумму 3 086 494 рубля 46 копеек, из которой обществом оплачено 782 765 рублей 96 копеек.

Отказ общества в оплате объема оказанных санаторием услуг на сумму 2 303 728 рублей 50 копеек, мотивированный наличием выявленных дефектов при оказании медицинских услуг в рамках договора от 21.12.2014, явился основанием для обращения санатория в арбитражный суд с иском.

Разрешая спор, суды руководствовались статьями 12, 329 и 330 Гражданского кодекса Российской Федерации, пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н, статьями 9, 39, 40, 41, 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и, исследовав и оценив представленные по делу доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - Кодекс), сочли требования необоснованными и отказали в иске. При этом суды исходили из того, что допущение санаторием нарушений при предоставлении медицинской помощи на сумму 2 303 728 рублей 50 копеек повлекло за собой уменьшение оплаты оказанных им медицинских услуг по договору на указанную сумму в последующем периоде.

Как установлено судами, фонд не располагал средствами ОМС для перечисления в СМО в целях оплаты оказанной медицинской помощи по ОМС за декабрь 2015 года в связи с отсутствием субвенции за указанный период. Вместе с тем после поступления целевых средств из фонда за 2015 год общество оплатило счет санатория за декабрь 2015 года в размере 2 696 294 рублей 60 копеек, что подтверждено платежным поручением от 27.01.2017 N 393 (т. 2, л. д. 11).

Суды учли, что согласно условиям пунктов 4.1 договоров общество обязано оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с предписанием фонда от 19.02.2019 N 04-14/421 общество провело медико-экономическую экспертизу случаев, предъявленных к оплате санаторием, за декабрь 2015 года по всем видам и условиям оказания медицинской помощи (стационар, поликлиника), по результатам которой выявлены 314 нарушений (в основном код дефекта 5.3.1. - включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС), зафиксированных в актах медико-экономических экспертиз.

С учетом части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Процедура обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предусмотрена статьей 42 Закона N 26-ФЗ.

Так, медицинская организация вправе в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ). Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением данного фонда. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Суды установили, что акты медико-экономических экспертиз в установленном законом порядке не отменены (недействительными не признаны).

Исходя из того, что по результатам медико-экономической экспертиз спорная сумма в размере 2 303 728 рублей 50 копеек не подлежала оплате за счет государственных средств ОМС, суды пришли к правильному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска в заявленном размере.

Довод заявителя о том, что акты медико-экономических экспертиз составлены за иной период по иному договору, и экспертизы проведены за пределами одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате, в связи с чем у ответчика отсутствовали основания для удержания денежных средств (неисполнения обязательства) по договору от 22.01.2019 N 25, являлся предметом рассмотрения и, получив правовую оценку, отклонен. Выводы судов не противоречат нормам действующего законодательства и условиям договора.

Аргумент заявителя о том, что задолженность, возникшая по договору от 31.12.2014, не может быть удержана в рамках вновь заключенного договора от 22.01.2019, не принимается судом округа.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ ответственность за ненадлежащее исполнение обязательств медицинскими организациями регулируется в рамках договорных правоотношений.

Пунктами 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ определено, что в договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности СМО: осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Законом условий договора о финансовом обеспечении ОМС.

В пункте 2.2 договора N 25 от 31.12.2014 предусмотрено право страховой компании при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую компанию и (или) уплаты учреждением штрафов.

С учетом изменений, внесенных приказом Минздрава России от 16.02.2017 N 62н в форму типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденную приказом Минздрава Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, договор от 22.01.2019 по вопросу ответственности за нарушения санаторием обязательств отсылает к тарифному соглашению (пункт 2.2 договора).

В течение действия указанных договоров правовые отношения между обществом и санаторием не прерывались, выводы санатория о прекращении правоотношений в сфере ОМС, регламентированных договором от 31.12.2014, ошибочны.

Доводы заявителя о том, что основания для проведения зачета отсутствовали, так как ответчик о проведении зачета не заявлял, отклоняются. В пункте 19 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 11.06.2020 N 6 "О некоторых вопросах применения положений Гражданского кодекса Российской Федерации о прекращении обязательств" разъяснено, что обязательства могут быть прекращены зачетом после предъявления иска по одному из требований. В этом случае сторона по своему усмотрению вправе заявить о зачете как во встречном иске, так и в возражении на иск. В данном случае ответчик привел соответствующие возражения в отзыве на иск.

Иные доводы жалобы не опровергают правильности выводов судебных инстанций и не свидетельствуют о допущенных судами нарушениях норм материального и процессуального права, повлиявших на исход дела.

При таких обстоятельствах основания для изменения или отмены решения и постановления отсутствуют.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 14.02.2020 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.07.2020 по делу N А15-2780/2019 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

В.Ф. Кухарь

Судьи

Р.А. Алексеев Ю.В. Рыжков