Приложение 3. Акт о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации

Приложение 3
к Порядку
принятия Департаментом здравоохранения
Орловской области решений о признании
безнадежной к взысканию задолженности
по платежам в бюджеты бюджетной
системы Российской Федерации

Форма

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                Руководитель Департамента здравоохранения

                                                        Орловской области

                                _____________/ __________________________

                                 (подпись)        (фамилия, инициалы)

                                              "___" _____________ 20__ г.

                                 Акт

         о признании безнадежной к взысканию задолженности по

      платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации

                г. Орел "____" ____________ 20__ г.

     На  основании пункта  1 статьи 47.2  Бюджетного  кодекса  Российской

Федерации   задолженность  по  платежам  в   бюджеты  бюджетной   системы

Российской Федерации, числящуюся за _____________________________________

_________________________________________________________________________

      (организационно-правовая форма, полное наименование организации

               (ФИО физического лица), ИНН, ОГРН/КПП)

согласно Выписке из  отчетности  Департамента  здравоохранения  Орловской

области об учитываемых суммах задолженности по уплате платежей  в бюджеты

бюджетной    системы    Российской    Федерации     по    состоянию    на

"__" _______ 20____ года на сумму __________ руб. ____ коп., в том числе:

по коду бюджетной классификации доходов бюджета

_________________________________________________________________________

(код бюджетной классификации доходов бюджета, наименование кода бюджетной

классификации доходов бюджета)

на сумму _________________ руб. ______ коп. по пеням и штрафам___________

_________________________________________________________________________

      (пени и штрафы по соответствующему платежу (коду бюджетной

                   классификации доходов бюджета))

на сумму __________ руб. _____ коп., перед Департаментом  здравоохранения

Орловской области, являющимся главным администратором доходов  областного

бюджета, на основании____________________________________________________

                (конкретные документы-основания с указанием наименования,

                                                            даты, номера)

признать безнадежной к взысканию.

Председатель Комиссии:

_____________________ _____________ _____________________________________

     (должность)         (подпись)            (расшифровка подписи)

Заместитель председателя Комиссии:

_____________________ ____________ ______________________________________

     (должность)         (подпись)            (расшифровка подписи)

Члены Комиссии:

_____________________ _____________ _____________________________________

     (должность)         (подпись)            (расшифровка подписи)

_____________________ _____________ _____________________________________

     (должность)         (подпись)            (расшифровка подписи)

_____________________ _____________ _____________________________________

     (должность)         (подпись)            (расшифровка подписи)

_____________________ _____________ _____________________________________

     (должность)         (подпись)            (расшифровка подписи)

_____________________ _____________ _____________________________________

     (должность)         (подпись)            (расшифровка подписи)

_____________________ _____________ _____________________________________

     (должность)         (подпись)            (расшифровка подписи)

Секретарь Комиссии:

_____________________ _____________ _____________________________________

     (должность)         (подпись)            (расшифровка подписи)