Приложение 1. Выписка из отчетности Департамента здравоохранения Орловской области об учитываемых суммах задолженности по уплате платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации

Приложение 1
к Порядку
принятия Департаментом здравоохранения
Орловской области решений о признании
безнадежной к взысканию задолженности
по платежам в бюджеты бюджетной
системы Российской Федерации

Форма

                               Выписка

             из отчетности Департамента здравоохранения

   Орловской области об учитываемых суммах задолженности по уплате

      платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации

_________________________________________________________________________

     (организационно-правовая форма, полное наименование организации)

_________________________________________________________________________

             (ФИО, дата рождения физического лица), ИНН/ОГРН/КПП)

по состоянию на ___ _______________ 20__ года

N п/п	Код бюджетной классификации доходов бюджета	Наименование кода бюджетной классификации доходов бюджета	Дата образования задолженности бюджета (период образования задолженности)		Реквизиты документа - основания			Сумма долга (руб.)
					Наименование	Дата	N
			Дата начала	Дата окончания
	Итого:

Руководитель Департамента здравоохранения

Орловской области                 ______________ ________________________

                                    (подпись)       (фамилия, инициалы)

Заместитель начальника

финансово-экономического управления

Департамента здравоохранения

Орловской области - главный бухгалтер  ______________ ___________________

                                          (подпись)   (фамилия, инициалы)

"___" _____________ 20__ г.

(Дата)

М.П.