Приложение N 4

Приложение N 4
УТВЕРЖДЕНА
постановлением администрации
Джанкойского района
от 02.04.2020 N 196

Форма бланк организации/индивидуального предпринимателя

                       СПРАВКА отправителя груза (ИНН)

Дата выдачи "___" _____ 2020 г.                               N__________

Настоящей справкой_______________________________________________________

            (наименование органа государственной власти, органа местного

                             самоуправления,

        организации, индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН)

подтверждает, что _______________________________________________________

                          (Ф.И.О (**), дата рождения, должность)

_________________________________________________________________________

Паспорт__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, дата выдачи паспорта)

адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес фактического проживания:___________________________________________

_________________________________________________________________________

осуществляет перевозку груза из _________________________________________

                                      (адрес начала маршрута)

в _______________________________________________________________________

                       (адрес окончания маршрута)

С заездом (**) __________________________________________________________

      (наименования населенных пунктов-мест получения, доставки грузов)

Перевозка осуществляется автомобилем_____________________________________

                                               (марка, модель)

государственный регистрационный знак транспортного средства:_____________

Дата выезда из _____________________________ - ________________________.

                  (адрес начала маршрута)           (дата выезда)

Достоверность настоящих сведений может быть проверена по номеру телефона:

_________________________.

Руководитель                _____________     ___________________________

(иное уполномоченное лицо)   (подпись)             (фамилия, инициалы)

___________ м.п. (**)

------------------------------

     (*) Указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при  наличии),

должности, а также данные паспортов, адреса  регистрации  и  фактического

проживания  всех  лиц,   осуществляющих   перевозку   груза   на   данном

транспортном средстве.

     (**) При наличии.

------------------------------