Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку электронного информационного
взаимодействия отделений СФР по направлению
запросов пенсионного и социального характера,
заявлений и комплектов документов на рассмотрение
межведомственной комиссией по реализации трудовых,
пенсионных и социальных прав отдельных категорий лиц
и получению результатов их исполнения

Рекомендуемый образец

      Межведомственная комиссия по реализации трудовых, пенсионных

                и социальных прав отдельных категорий лиц

_________________________________________________________________________

                    (субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                   (адрес межведомственной комиссии)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      1. _______________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) ____________

________________________________________________________________________,

гражданство ____________________________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _____________________________________

________________________________________________________________________,

адрес постоянного проживания в Донецкой  Народной  Республике,  Луганской

Народной Республике, Запорожской области, Херсонской области ____________

_________________________________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии) __________________________________,

номер телефона _________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность:

наименование ___________________________________________________________,

серия (при наличии) _________, номер __________, дата выдачи ___________,

орган, выдавший документ ________________________________________________

________________________________________________________________________,

дата рождения __________________________________________________________,

место рождения __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      2. Представитель (законный  представитель  несовершеннолетнего  или

недееспособного  лица,   организация,  на  которую  возложено  исполнение

обязанностей   опекуна   или   попечителя,   доверенное   лицо)   (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

  организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

   попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _____________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации ______________________________________

________________________________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии) __________________________________,

номер телефона _________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность представителя:

наименование ___________________________________________________________,

серия (при наличии) __________, номер _________, дата выдачи ___________,

орган, выдавший документ ________________________________________________

________________________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий полномочия представителя гражданина:

наименование ___________________________________________________________,

серия (при наличии) __________, номер _________, дата выдачи ___________,

орган, выдавший документ ________________________________________________

________________________________________________________________________.

      3. Сведения об умершем гражданине, в отношении которого  необходимо

осуществить действия, указанные в пункте 4 заявления:

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) ___________,

гражданство ____________________________________________________________,

адрес постоянного проживания в  Донецкой  Народной Республике,  Луганской

Народной Республике, Запорожской области, Херсонской области ____________

________________________________________________________________________.

      4. Прошу (сделать отметку (отметки) в соответствующем квадрате

(квадратах), указать нужное):

а) установить в целях пенсионного и дополнительного социального обеспече-

ния:

+-+

| |

+-+периоды работы и (или) иной деятельности, включаемые в страховой (тру-

довой) стаж, с учетом которых устанавливается пенсионное обеспечение

_________________________________________________________________________

  (указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась

                      работа, иная деятельность)

_________________________________________________________________________

Сведения о свидетелях (при необходимости):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

+-+

| |

+-+размер заработка, с учетом которого устанавливается пенсионное обеспе-

чение

_________________________________________________________________________

  (указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась

                                работа)

________________________________________________________________________;

+-+

| |

+-+периоды работы и (или) иной деятельности, с учетом которых устанавли-

вается дополнительное социальное обеспечение

_________________________________________________________________________

  (указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась

                               работа)

________________________________________________________________________;

+-+

| |

+-+размер заработка, с учетом которого устанавливается дополнительное со-

циальное обеспечение

_________________________________________________________________________

  (указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась

                               работа)

________________________________________________________________________;

б) подтвердить для реализации трудовых прав граждан и права граждан на

защиту от безработицы:

+-+

| |

+-+периоды работы и (или) иной деятельности по конкретным профессиям,

должностям квалификации

_________________________________________________________________________

  (указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась

            работа, профессию, должность, квалификацию)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

+-+

| |

+-+размер заработка за периоды работы и (или) иной деятельности по кон-

кретным профессиям, должностям, квалификации

_________________________________________________________________________

  (указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась

             работа, профессию, должность, квалификацию)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

+-+

| |

+-+в том числе размер среднего заработка по последнему месту работы (слу-

жбы);

в) подтвердить для определения размеров пособий по временной нетрудоспо-

собности, по беременности и родам:

+-+

| |

+-+периоды работы (деятельности) и иные сведения, влияющие на размер по-

собий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам

_________________________________________________________________________

  (указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась

                                работа)

________________________________________________________________________;

г) подтвердить статус гражданина, дающий право на меры социальной поддер-

жки, его соответствие законодательству Российской Федерации:

+-+

| |

+-+инвалид боевых действий;

+-+

| |

+-+ветеран боевых действий;

+-+

| |

+-+член семьи погибшего (умершего) инвалида боевых действий

_________________________________________________________________________

  (указать сведения о члене семьи (родство, гражданство, наименование и

реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего

                    родство (при необходимости)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

+-+

| |

+-+член семьи погибшего (умершего) ветерана боевых действий

_________________________________________________________________________

  (указать сведения о членах семьи (родство, гражданство, наименование и

реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего

                    родство (при необходимости)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

+-+

| |

+-+военнослужащий (гражданин, признанный на военные сборы);

+-+

| |

+-+лицо, приравненное к военнослужащим, ставшее инвалидом вследствие во-

енной травмы;

+-+

| |

+-+член семьи военнослужащего (гражданина, признанного на военные сборы),

погибшего (умершего), объявленного умершим, признанного безвестно отсутс-

твующим

_________________________________________________________________________

  (указать сведения о членах семьи (родство, гражданство, наименование и

реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего

                   родство (при необходимости)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

+-+

| |

+-+член семьи гражданина из числа лиц, приравненных к военнослужащим

_________________________________________________________________________

  (указать сведения о членах семьи (родство, гражданство, наименование и

реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего

                  родство (при необходимости)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

+-+

| |

+-+Рассмотреть возможность замены удостоверений и иных документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

д) иное

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      5. К заявлению прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты документа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      6. Прошу заключение (справку) межведомственной комиссии гражданину

(его представителю) (сделать отметку в соответствующем квадрате) (указы-

вается в случае подачи заявления по месту нахождения межведомственной ко-

миссии):

+-+

| |

+-+выдать лично;

+-+

| |

+-+направить по почте на адрес __________________________________________

   _____________________________________________________________________.

      7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

+----------------+---------------------+--------------------------------+

|Дата заполнения | Подпись гражданина  |      Расшифровка подписи       |

|   заявления    | (его представителя) |      (инициалы, фамилия)       |

+----------------+---------------------+--------------------------------+

|                |                     |                                |

+----------------+---------------------+--------------------------------+