Приложение N 2. Форма уведомления о выводе источников тепловой энергии, тепловых сетей из эксплуатации

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Согласование вывода источников
тепловой энергии, тепловых сетей,
расположенных на территории
городского округа город Губкинский
Ямало-Ненецкого автономного округа,
в ремонт и из эксплуатации"

                            Форма уведомления

  о выводе источников тепловой энергии, тепловых сетей из эксплуатации

                                                Начальнику Управления ЖКХ

                                         Администрации города Губкинского

                                от ______________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя. полное наименование

                   организации с указанием организационно-правовой формы)

                                Адрес ___________________________________

                                (место жительства - для физического лица)

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                _________________________________________

                                                 (наименование документа)

                                Серия _________ Номер ___________________

                                Кем выдан _______________________________

                                Дата выдачи _____________________________

                              Контактный телефон ________________________

                                E-mail __________________________________

                              Почтовый адрес ____________________________

                                ИНН _____________________________________

                                      Документ, подтверждающий полномочия

                              представителя: ____________________________

                                                 (наименование документа)

                                Номер документа _________________________

                                Кем выдан _______________________________

                                Дата выдачи _____________________________

                                 УВЕДОМЛЕНИЕ

     В  соответствии со  статьей 21  Федерального  закона  от 27.072010 N

190-ФЗ  "О  теплоснабжении",   пунктом  Правил   вывода  в  ремонт  и  из

эксплуатации источников тепловой энергии и  тепловых сетей,  утвержденных

постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 06.09.2012 N 889,

прошу  согласовать   вывод   из   эксплуатации / консервацию / ликвидацию

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(наименование источника тепловой энергии, тепловых сетей, функциональное

                                  назначение)

расположенного по адресу ________________________________________________

                                     (указывается полный адрес)

Планируемая дата вывода из эксплуатации: ________________________________

                                                (число, месяц, год)

Причина вывода из эксплуатации: _________________________________________

(в случае  если  вывод источников  тепловой  энергии,  тепловых  сетей из

эксплуатации не  предусмотрен схемой  теплоснабжения города  Губкинского)

Способ получения результата муниципальной услуги (необходимое выбрать):

     1. Лично.

     2. Посредством почтового отправления.

     3. В   форме   электронного   документа,   подписанного    усиленной

квалифицированной электронной подписью.

     К уведомлению прилагаются следующие документы:

     1.

     2.

     3.

"_____" _________ 20__ г.    Подпись заявителя __________/______________/

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)