Приложение N 1. Форма уведомления на вывод источника тепловой энергии, тепловых сетей в плановый ремонт

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Согласование вывода источников
тепловой энергии, тепловых сетей,
расположенных на территории
городского округа город Губкинский
Ямало-Ненецкого автономного округа,
в ремонт и из эксплуатации"

                                                        Форма уведомления

                                     на вывод источника тепловой энергии,

                                         тепловых сетей в плановый ремонт

                                                Начальнику Управления ЖКХ

                                         Администрации города Губкинского

                                от ______________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя. полное наименование

                   организации с указанием организационно-правовой формы)

                                Адрес ___________________________________

                                (место жительства - для физического лица)

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                _________________________________________

                                                 (наименование документа)

                                Серия _________ Номер ___________________

                                Кем выдан _______________________________

                                Дата выдачи _____________________________

                              Контактный телефон ________________________

                                E-mail __________________________________

                              Почтовый адрес ____________________________

                                ИНН _____________________________________

                                      Документ, подтверждающий полномочия

                              представителя: ____________________________

                                                 (наименование документа)

                                Номер документа _________________________

                                Кем выдан _______________________________

                                Дата выдачи _____________________________

                                 УВЕДОМЛЕНИЕ

     В  соответствии  со статьей 21  Федерального  закона от 27.07.2010 N

190-ФЗ  "О  теплоснабжении",   пунктом  Правил   вывода  в  ремонт  и  из

эксплуатации источников  тепловой энергии и  тепловых сетей, утвержденных

постановлением  Правительства  Российской Федерации  от 06.09.2012 N 889,

прошу согласовать вывод в плановый ремонт

_________________________________________________________________________

   (наименование источника тепловой энергии, тепловых сетей с указанием

                   оборудования, требующего ремонта

расположенного по адресу ________________________________________________

(указывается полный адрес)

планируемые сроки ремонта _______________________________________________

                                         (число, месяц, год)

Виды ремонта ____________________________________________________________

Способ получения результата муниципальной услуги (необходимое выбрать):

     1. Лично.

     2. Посредством почтового отправления.

     3. В   форме   электронного    документа,   подписанного   усиленной

квалифицированной электронной подписью.

     К уведомлению прилагаются следующие документы:

     1.

     2.

     3.

     Сообщаю, что в  соответствии с  Федеральным законом  от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ О персональных данных" я даю согласие на обработку, а также

в случае  необходимости,  передачу  моих  персональных  данных  в  рамках

действующего законодательства.

"____" _________ 20__ г.    Подпись заявителя __________/_______________/

                                                (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)