Приложение N 1. Заявление инициативной группы с предложением о создании ТОС и об установлении границы территории, на которой предполагается осуществление ТОС

Приложение N 1

к Положению о территориальном

общественном самоуправлении

на территории Мантуровского

муниципального округа

Костромской области

                               В Думу Мантуровского муниципального округа

                               Костромской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Инициативная группа жителей ___________________________ в количестве

_________________ человек в следующем составе:

     N п/п     Ф.И.О.        Дата рождения           Домашний адрес

в целях осуществления ТОС по месту   жительства     просит    рассмотреть

предложение по установлению границ территории деятельности ТОС "_________

_______________________________________________".

Описание границ территории ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся, даем согласие на обработку    своих   персональных

данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных".

                "__" ____________ 20____ года

                   (дата подачи заявления)

Члены инициативной группы:

_______________ _________________________

   (подпись)           (Ф.И.О.)

_______________ _________________________

   (подпись)           (Ф.И.О.)

_______________ _________________________

   (подпись)           (Ф.И.О.)

_______________ _________________________

   (подпись)           (Ф.И.О.)

_______________ _________________________

   (подпись)           (Ф.И.О.)