Приложение N 1. Заявление о зачислении на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

Приложение N 1
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

                                                  Форма

                                    Директору

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                Заявление

                о зачислении на обучение по дополнительной

                      общеобразовательной программе

     Я, ________________________________________________________________,

                    (ФИО родителя/законного представителя)

прошу    зачислить  моего    ребенка     на  обучение  по  дополнительной

общеобразовательной программе

_________________________________________________________________________

                   (наименование программы)

в _______________________________________________________________________

                       (наименование организации)

Контактные данные : _____________________________________________________

                                  (номер телефона, e-mail)

Даты обучения: с __________________ по ________________

ФИО ребенка: __________________________________________

Дата рождения ребенка: ________________________________

Номер СНИЛС: __________________________________________

Адрес регистрации: ____________________________________

     Настоящим    подтверждаю,    что    я  ознакомлен  (а)  с  Правилами

персонифицированного  финансирования  дополнительного образования детей и

обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.

     Даю  информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в

реестр       потребителей    согласно    Правилам    персонифицированного

финансирования дополнительного образования детей.

     Настоящим   подтверждаю,  что  я  ознакомлен  (а)  с  дополнительной

общеразвивающей  программой  (программой спортивной подготовки), Уставом,

свидетельством   о  государственной  регистрации,  лицензией  на  ведение

образовательной деятельности, другими документами

________________________________________________________________________.

                    (наименование организации)

     Подписывая  настоящее  заявление,  в  соответствии  со  статьей  438

Гражданского  кодекса  РФ  заявляю  о  полном  и  безоговорочном принятии

условий    договора  об  образовании  (твердой  оферты),  текст  которого

размещен    в    моем    личном    кабинете    в  информационной  системе

персонифицированного финансирования.

____________ __________________/___________________/

    дата         подпись            расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление.

Заявление принял

Организация                   Должность                    ФИО

_____________________ ___________________________ ___________________

Подпись_______________________

Подписано простой электронной подписью

____________________________________________________

                (ФИО заявителя)

______________

   (дата)

                                                  Форма

                                    Директору

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                Заявление

        о приеме на дополнительную общеобразовательную программу

            спортивной подготовки (общеразвивающую программу

                физкультурно-спортивной направленности)

     Я, ________________________________________________________________,

                    (ФИО родителя/законного представителя)

прошу    зачислить  моего    ребенка     на  обучение  по  дополнительной

общеобразовательной   программе  спортивной  подготовки  (общеразвивающей

программе физкультурно-спортивной направленности)

_________________________________________________________________________

                       (наименование программы)

в _______________________________________________________________________

                        (наименование организации)

Контактные данные : _____________________________________________________

                                  (номер телефона, e-mail)

Даты обучения: с __________________ по ________________

ФИО ребенка: __________________________________________

Дата рождения ребенка: ________________________________

Номер СНИЛС: __________________________________________

Адрес регистрации (места жительства/фактического проживания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим    подтверждаю,    что  даю  информированное  согласие  на

обработку  персональных  данных,  ознакомлен  (а) с программой спортивной

подготовки        (дополнительной        общеразвивающей       программой

физкультурно-спортивной    направленности),   Уставом,  свидетельством  о

государственной    регистрации,   лицензией  на  ведение  образовательной

деятельности, другими документами

________________________________________________________________________.

                     (наименование организации)

____________ __________________/___________________/

    дата         подпись            расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление.

Заявление принял

Организация                   Должность                    ФИО

_____________________ ___________________________ ___________________

Подпись_______________________

Подписано простой электронной подписью

____________________________________________________

                (ФИО заявителя)

______________

   (дата)

                                                                    Форма

                               Согласие

           на обработку персональных данных ребенка в рамках

               системы дополнительного образования детей

     Я, _________________________________________________________________

                      (ФИО родителя/законного представителя)

_________________________________________________________________________

               (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

(адрес родителя (законного представителя) являющийся родителем (законным

                            представителем)

_________________________________________________________________________

                             (ФИО ребенка)

________________________________________________________________________,

  (номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и

                            выдавшем органе)

________________________________________________________________________,

           (адрес ребенка - субъекта персональных данных)

     для  реализации  прав  и  законных интересов ребенка при включении в

систему    персонифицированного  финансирования  и  с  целью  эффективной

организации  обучения  по  дополнительным общеобразовательным программам,

даю согласие на обработку персональных данных:

     1)    фамилии,    имени,  отчества,  контактных  телефонов,  адресов

электронной    почты,   адреса  регистрации  и  фактического  проживания,

паспортных данных как обучающегося, так и законного представителя;

     2)    данных    свидетельства    о    рождении   несовершеннолетнего

обучающегося, номера СНИЛС;

     3)  данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся,

региональному  модельному центру, муниципальному опорному центру, а также

всем  образовательным  организациям  и  индивидуальным предпринимателям -

поставщикам  образовательных  услуг,  осуществляющим  обучение ребенка на

основании    заключенного    договора    об    образовании    в    рамках

персонифицированного    финансирования,  даю  дополнительно  согласие  на

обработку следующих персональных данных:

     - фотографической карточки обучающегося;

     -  данных  о  ранее  полученном  образовании обучающимся, получаемом

ином образовании обучающимся;

     -  данных  о  ходе,  результатах  освоения образовательной программы

обучающимся;

     -    данных    о    составе  семьи  (в  том  числе  наличии  статуса

ребенка-сироты    или  ребенка,  оставшегося  без  попечения  родителей),

статусе  и  материальном  положении  семьи  (в  том числе наличии статуса

семьи,  находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с

состоянием  здоровья  (в  том  числе при наличии сведения, содержащиеся в

заключении  психолого-медико-педагогической  комиссии (ПМПК), медицинском

заключении,   справке,  подтверждающей  факт  установления  инвалидности,

индивидуальной  программе  реабилитации  или абилитации инвалида), номере

полиса   обязательного  медицинского  состояния,  постановке  на  учет  в

образовательной  организации  и/или  органах ПДН (при наличии), включении

сведений  о  ребенке  в  государственный  информационный  ресурс о лицах,

проявивших    выдающиеся    способности   и  других  персональных  данных

обучающегося,  если  они  необходимы для эффективной организации обучения

по    образовательной    программе,  предоставления  ему  мер  социальной

поддержки.

     Согласие  дается на обработку персональных данных в форме совершения

с  персональными  данными  любых действий, включаемых в понятие обработки

персональных  данных законодательством, в том числе на автоматизированную

обработку  персональных данных, любыми выбранными оператором персональных

данных    способами   обработки,  за  исключением  согласия  на  передачу

персональных    данных   третьим  лицам  в  любой  другой  форме,  помимо

предоставления  персональных  данных  региональному  и модельным центрам,

поставщикам    образовательных  услуг  в  рамках  информационной  системы

персонифицированного  финансирования  (на  такое  предоставление согласие

дается),    на   срок  участия  ребенка  в  системе  персонифицированного

финансирования,  на  срок  реализации  образовательной  программы  и срок

хранения документов в связи с нормативными требованиями.

     Согласие   на  включение  персональных  данных  ребенка  -  субъекта

персонифицированного     финансирования    в    информационную    систему

персонифицированного  финансирования  дается на срок вплоть до достижения

ребенком  возраста  18  лет, в целях использования указанных персональных

данных    для    реализации  права  ребенка  на  получение  и  реализацию

сертификата    дополнительного   образования  такими  субъектами  системы

персонифицированного  финансирования,  как региональный модельный центр и

муниципальный опорный центр, поставщики образовательных услуг.

     В   информационную  систему  персонифицированного  финансирования  с

согласия  родителя  (законного  представителя)  ребенка  для  дальнейшего

использования  вышеуказанными  операторами персональных данных включаются

следующие персональные данные о ребенке:

     1) фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;

     2) дата рождения ребенка;

     3) страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) ребенка;

     4)    фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  родителя  (законного

представителя) ребенка;

     5)  сведения  о  наличии  у ребенка статуса "ребенок с ограниченными

возможностями           здоровья",        присвоенного        заключением

психолого-медико-педагогической комиссии или медицинским заключением;

     6)   сведения  о  наличии  у  ребенка  статуса  "ребенок  в  трудной

жизненной  ситуации",  присвоенного  на основании данных о составе семьи,

или  статусе  и  материальном  положении  семьи, или постановке на учет в

образовательной организации и/или органах ПДН;

     7)  сведения  о  наличии  у  ребенка  статуса  "одаренный  ребенок",

присвоенного  на основании информации из государственного информационного

ресурса о лицах, проявивших выдающиеся способности;

     8)    контактная    информация    ребенка,    родителя    (законного

представителя)  ребенка (адрес места жительства, адрес электронной почты,

телефон).

     Согласие информированное, дано свободно.

     Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

     ________________ __________________/___________________/

          (дата)           (подпись)       (расшифровка)

     Подписано простой электронной подписью

     ________________________________________________

        (ФИО родителя/законного представителя)

     ________________

     (дата)