Приложение N 6. Типовая форма учетной карточки профилактического визита

Приложение N 6
к Приказу Министерства
промышленности и торговли
Республики Карелия
от 25.10.2023 г. N 6/МПТ-П

Типовая форма учетной карточки профилактического визита

Отметка о размещении (учетный номер) сведений о профилактическом визите в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, в рамках которого составлен соответствующий документ

_________________________________________________________________________

       (указывается наименование контрольного (надзорного) органа)

__________________________________              _________________________

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                                                _________________________

                                                 (время составления акта)

АКТ
проведения профилактического визита
N ______________

По адресу:

_________________________________________________________________________

               (место проведения оценки контролируемого лица)

_________________________________________________________________________

В рамках осуществления:

_________________________________________________________________________

                          (вид контроля (надзора))

на основании:

_________________________________________________________________________

             (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

в отношении:

_________________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное (при  наличии)  наименование,  индивидуальный

номер налогоплательщика, код причины  постановки  на  учет,  адрес (место

                     нахождения) юридического лица)

был проведен:

_________________________________________________________________________

        (профилактический визит/обязательный профилактический визит)

Дата и время проведения профилактического визита:

"___" ________ 20___ г. с "___" час. "___" мин. до "___" час. "___" мин.,

продолжительность "___" мин.

"___" ________ 20___ г. с "___" час. "___" мин. до "___" час. "___" мин.,

продолжительность "___" мин.

Общая продолжительность _________________________________________________

                                   (рабочих дней/часов)

Форма профилактического визита: _________________________________________

           (профилактическая беседа по месту осуществления деятельности

               контролируемого лица, профилактическая беседа в форме

                              видео-конференц-связи)

Акт составлен: __________________________________________________________

   (наименование органа государственного контроля (надзора, фамилия, имя,

         отчество (при наличии), должность инспектора, проводившего

                             профилактический визит)

С уведомлением о проведении профилактического визита в отношении

_________________________________________________________________________

          (сокращенное наименование контролируемого лица)

ознакомлен(а): __________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись контролируемого

                                     лица, дата, время)

В рамках профилактического визита:

1. Контролируемое  лицо  проинформировано  об  обязательных  требованиях,

предъявляемых к деятельности контролируемого лица  либо  к  принадлежащим

ему объектам контроля  (надзора),  а  также  о  видах,  содержании  и  об

интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых в отношении

объекта контроля (надзора)

_________________________________________________________________________

(перечень   информации,  доведенной  до  сведения  контролируемого  лица,

        предусмотренной частью 1 статьи 52 Федеральный закон N 248-ФЗ)

2. Контролируемое лицо проконсультировано по вопросам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать   перечень  вопросов,  по   которым  проведено  консультирование

                       контролируемого лица)

3. В  ходе  проведения  профилактического  визита  выявлено,  что объекты