Приложение N 3. Информация о близких родственниках, свойственниках муниципальных служащих, замещающих должности муниципальной службы в Администрации городского округа Первоуральск, участвующих в осуществлении закупок товаров, работ, услуг для обеспечения нужд Администрации городского округа Первоуральск

Приложение N 3
к Порядку предоставления информации лицу,
ответственному за проведение работы
по выявлению личной заинтересованности
у муниципальных служащих, замещающих
должности муниципальной службы в
Администрации городского округа
Первоуральск, при осуществлении
закупок товаров, работ, услуг для
обеспечения нужд Администрации
городского округа Первоуральск

                                 От _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                       (ФИО, занимаемая должность)

Форма

                                ИНФОРМАЦИЯ

    о близких родственниках, свойственниках муниципальных служащих,

  замещающих должности муниципальной службы в Администрации городского

округа Первоуральск, участвующих в осуществлении закупок товаров, работ,

 услуг для обеспечения нужд Администрации городского округа Первоуральск

N п/п	Степень родства или свойства (супруг/супруга, мать, отец, сын, дочь, дедушка, бабушка, внук, внучка, брат, сестра, неполнородный (общий (ая) отец/мать) брат, неполнородная (общий (ая) отец/мать) сестра, усыновитель, усыновленный)	Фамилия, имя, отчество (в том числе прежние, если фамилия, имя, отчество были изменены), дата рождения	ИНН (при наличии)	Регион проживания (страна, субъект Российской Федерации, населенный пункт)	Место работы и должность, в том числе по внешнему совместительству (с указанием страны, субъекта Российской Федерации, населенного пункта, ИНН организации)
1	2	3	4	5	6

     Настоящим  даю согласие на обработку персональных данных, а также их

использование  в  целях  осуществления  анализа на предмет наличия личной

заинтересованности,  которая  приводит  или  может  привести  к конфликту

интересов    при    осуществлении   закупок  товаров,  работ,  услуг  для

обеспечения нужд Администрации городского округа Первоуральск.

_______________/_______________/                "____" __________20____г.

       (Ф.И.О., подпись)