Приложение N 4. Декларация о возможной личной заинтересованности

Приложение N 4
к Порядку предоставления информации лицу,
ответственному за проведение работы
по выявлению личной заинтересованности
у муниципальных служащих, замещающих
должности муниципальной службы в
Администрации городского округа
Первоуральск, при осуществлении
закупок товаров, работ, услуг для
обеспечения нужд Администрации
городского округа Первоуральск

Форма

                                 От _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                      (ФИО, занимаемая должность)

         Декларация о возможной личной заинтересованности <1>

     Перед заполнением настоящей декларации мне разъяснено следующее:

     -    содержание    понятий    "конфликт    интересов"    и   "личная

заинтересованность";

     -  обязанность  принимать  меры  по  предотвращению и урегулированию

конфликта интересов;

     -  порядок уведомления о возникновении личной заинтересованности при

исполнении  должностных  (служебных)  обязанностей,  которая приводит или

может привести к конфликту интересов;

     - ответственность за неисполнение указанной обязанности.

"____" _________20____ г.                      _____________/___________/

                                                    (Ф.И.О., подпись)

	Да	Нет
Являетесь ли Вы или Ваши родственники членами органов управления (совета директоров, правления) или исполнительными руководителями (директорами, заместителями директоров т.п.)
Собираетесь ли Вы или Ваши родственники стать членами органов управления или исполнительными руководителями, работниками, советниками, консультантами, агентами или доверенными лицами (как на основе трудового, так и на основе гражданско-правового договора) в течение ближайшего календарного года
Владеете ли Вы или Ваши родственники прямо или как бенефициар <2> акциями (долями, паями) или любыми другими финансовыми инструментами какой-либо организации
Собираетесь ли Вы или Ваши родственники стать владельцем акций (долей, паев) или любых других финансовых инструментов в течение ближайшего календарного года в какой-либо организации
Имеете ли Вы или Ваши родственники какие-либо имущественные обязательства перед какой-либо организацией
Собираетесь ли Вы или Ваши родственники принять на себя какие-либо имущественные обязательства перед какой-либо из организаций в течение ближайшего календарного года
Пользуетесь ли Вы или Ваши родственники имуществом, принадлежащим какой-либо организации
Собираетесь ли Вы или Ваши родственники пользоваться в течение ближайшего календарного года имуществом, принадлежащим какой-либо организации
Известно ли Вам о каких-либо иных обстоятельствах, не указанных выше, которые свидетельствуют о личной заинтересованности или могут создать впечатление, что Вы принимаете решения под воздействием личной заинтересованности

     Если  Вы  ответили  "да" на любой из вышеуказанных вопросов, просьба

изложить  ниже  информацию  для  рассмотрения  и  оценки обстоятельств (с

соблюдением    законодательства    Российской   Федерации,  в  частности,

положений законодательства о персональных данных).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим подтверждаю, что:

     - данная декларация заполнена мною добровольно и с моего согласия;

     - я прочитал и понял все вышеуказанные вопросы;

     -  мои  ответы  и  любая  пояснительная информация являются полными,

правдивыми и правильными.

"___" _________ 20__ г.        _______________________/_________________/

                                 (Ф.И.О., подпись лица, представляющего

                                            декларацию)

"___" _________ 20__ г.        _______________________/_________________/

                                   (Ф.И.О., подпись лица, принявшего

                                             декларацию)

-----------------------------

     <1>  Настоящая  декларация  носит строго конфиденциальный характер и

предназначена   исключительно  для  внутреннего  пользования.  Содержание

декларации  не  подлежит раскрытию каким-либо третьим сторонам и не может

быть    использовано    ими    в   иных  целях,  кроме  выявления  личной

заинтересованности  ответственными  лицами  за работу по выявлению личной

заинтересованности  в  сфере  закупок  в  Администрации городского округа

Первоуральск.

     Необходимо  внимательно ознакомиться с приведенными ниже вопросами и

ответить  "да"  или  "нет"  на каждый из них (допускается также указывать

символ "+", "V" и проч.).

     Ответ        "да"     необязательно    означает    наличие    личной

заинтересованности,    но   выявляет  вопрос,  заслуживающий  дальнейшего

обсуждения  и  рассмотрения.  Необходимо дать разъяснения ко всем ответам

"да" в месте, отведенном в конце раздела формы.

     Понятие  "родственники",  используемое  в Декларации, включает таких

Ваших    родственников,  как  (супруг/супруга,  мать,  отец,  сын,  дочь,

дедушка,  бабушка,  внук, внучка, брат, сестра, неполнородный (общий (ая)

отец/мать)    брат,    неполнородная    (общий  (ая)  отец/мать)  сестра,

усыновитель, усыновленный).

     <2>  Бенефициар  -  физическое  лицо, которое в конечном счете прямо

или  косвенно  (через  третьих  лиц) владеет (имеет преобладающее участие

более  25  процентов  в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет

возможность контролировать действия клиента.