Приложение N 4. Форма согласия на обработку персональных данных лица, представляемого к награждению (поощрению)

Приложение N 4
к приказу Министерства
транспорта и дорожного хозяйства
Удмуртской Республики

Форма

Согласие
на обработку персональных данных лица, представляемого к награждению (поощрению)

    Я, ____________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________,

паспорт серии ____, номер ______ выданный __________________________

___________________________________________ "___" ____________ года,

даю согласие  на  обработку  и  передачу  моих  персональных  данных

Министерству транспорта и дорожного хозяйства Удмуртской Республики,

расположенному по адресу:  426033,  г. Ижевск,  ул. Кирова,  22,  на

автоматизированную, а также без использования средств  автоматизации

обработку моих персональных данных:

    фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, число, месяц,  год  и

место рождения;

    гражданство;

    удостоверение личности (вид, серия  и  номер  документа,  кем  и

когда выдан); сведения об образовании (вид, наименование  документа,

серия и номер документа, наименование учебного  заведения,  форма  и

период обучения, специальность, квалификация и направление);

    сведения о  наградах  и  поощрениях   (вид   награждения,   дата

награждения, номер и дата документа);

    замещаемая должность;

    сведения  о  трудовой   деятельности   (наименование   и   адрес

организации, должность, период работы, стаж работы, производственная

характеристика, сведения о дисциплинарных взысканиях);

    адрес места жительства в целях оформления наградных документов.

    Обработка персональных данных будет осуществляться путем  сбора,

записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления,

изменения), извлечения,  использования,  передачи  (распространения,

предоставления, доступа)  обезличивания,   блокирования,   удаления,

уничтожения персональных данных.

    Даю свое согласие на использование следующих способов  обработки

моих персональных данных:

    - без использования средств автоматизации;

    - с использованием информационных систем;

    - смешанная обработка.

    Согласие дается мной до передачи документов в архив.

    Подтверждаю,   что  права  и  обязанности   в   области   защиты

персональных данных мне разъяснены.

    Согласие может быть отозвано мною в любое  время  на   основании

моего письменного заявления.

________________________

    (подпись, дата)