Приложение N 3. Форма представления к награждению (поощрению)

Приложение N 3
к приказу Министерства
транспорта и дорожного хозяйства
Удмуртской Республики

Форма

Представление
к награждению (поощрению)

1. Наименование награды (поощрения) ________________________________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

3. Должность, место работы _________________________________________

                           (должность согласно штатному расписанию)

____________________________________________________________________

                    (полное наименование организации)

4. Дата рождения _______________ 5. Место рождения _________________

6. Образование _____________________________________________________

                      (уровень образования, специальность,

____________________________________________________________________

       наименование образовательной организации, год окончания)

7. Какими наградами награжден(а), дата _____________________________

8. Домашний адрес __________________________________________________

9. Стаж работы: общий ______________, в отрасли ___________________,

в организации ______________________________________________________

10. Производственная характеристика с указанием анализа  показателей

деятельности за 3 года _____________________________________________

11. Сведения о дисциплинарных взысканиях ___________________________

Руководитель организации

________________________

        (подпись)

________________________

   (фамилия, инициалы)

"___" ________ 20__ года

М.П.