Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
Городецкого муниципального округа
Нижегородской области
от 21.09.2023 N 4548

Приложение 1
к административному регламенту
администрации Городецкого муниципального
округа по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Ордер
на производство земляных работ на территории ____________________ (указывается территория, на которой осуществляются работы: город, административно-территориальное образование)
Городецкого муниципального округа Нижегородской области
N _____ от "___" ___________ 20__ г.

1. Наименование Заявителя (физ. лицо, организация)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

2. Ответственное лицо

____________________________________________________________

____________________________________________________________

3. На основании каких документов выполняются работы

____________________________________________________________

(распоряжение, письмо)

4. Данные об ответственном представителе организации-Заявителя

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(Ф.И.О. должность, телефон)

5. Реквизиты Заявителя

____________________________________________________________

(почтовый адрес, телефон, ИНН)

6. Адрес места производства работ

____________________________________________________________

____________________________________________________________

7. Цель выполнения работ

____________________________________________________________

8. Способ и порядок производства работ

____________________________________________________________

9. Линейные объемы и габариты выемки

____________________________________________________________

(длина, ширина, глубина, площадь)

10. Вид вскрываемой поверхности

____________________________________________________________

(в асфальте дороги, тротуара, в грунте)

11. Ограничение движения транспорта (полное, частичное, не ограничивается)

_______________________ с "__" ______ 20__ г. по "__" _____ - _____ 20__ г.

12. Сроки производства работ на объекте до полного восстановления благоустройства

с "__" ______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

13. Особые условия при производстве земляных работ на объекте

____________________________________________________________

(о вывозе грунта, об обратной засыпке, о способах уплотнения и т.д.)

14. Восстановить асфальтовое покрытие в срок до ________________

15. Договор на восстановление элементов благоустройства со специализированной организацией (номер, дата, наименование организации)

____________________________________________________________

ВНИМАНИЮ ЗАЯВИТЕЛЯ

Работы на территории Городецкого муниципального округа Нижегородской области производить только при соблюдении и выполнении следующих условий:

1) в полном соответствии с требованиями административного регламента администрации Городецкого муниципального округа Нижегородской области по предоставлению муниципальной услуги "Выдача разрешения (ордера) на производство земляных, ремонтных и инженерно-коммуникационных работ", Правил благоустройства территории Городецкого муниципального округа Нижегородской области, строительных норм и правил, графиками производства работ и восстановления нарушенного благоустройства;

2) при производстве работ с нарушением административного регламента администрации Городецкого муниципального округа Нижегородской области по предоставлению муниципальной услуги "Выдача разрешения (ордера) на производство земляных, ремонтных и инженерно-коммуникационных работ" на Заявителя может быть наложен штраф в соответствии с Кодексом Нижегородской области об административных правонарушениях;

3) требования о повышенной ответственности предъявляется к заявителю при выполнении ремонтно-восстановительных работ на транспортных магистралях, дорогах и улицах с движением автомобильного транспорта.

Ордер выдал
подпись		расшифровка
М.П.
Ордер получил Заявитель (ответственное лицо)
подпись		расшифровка
Ордер закрыл
должность, Ф.И.О.		подпись		расшифровка
		М.П.
Дата закрытия ордера __________________________