Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации
Городецкого муниципального округа
Нижегородской области
от 21.09.2023 N 4548

Приложение 2
к административному регламенту
администрации Городецкого муниципального
округа по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Руководителю уполномоченного органа,

предоставляющего муниципальную услугу

(директору МКУ "Градоустройство"/

директору МКУ "ОРУ ЖКХ"/

начальнику Территориального отдела)

(указывается в зависимости от территории, на

которой осуществляется производство работ)

от _____________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

Телефон N _____________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение (ордер) на проведение земляных работ

____________________________________________________________

(указать причину проведения работ)

по адресу:

____________________________________________________________

с "___" ______ 20__ года по "___" ______ 20__ года

			/
дата		подпись		Ф.И.О.

Руководителю уполномоченного органа,

предоставляющего муниципальную услугу

(директору МКУ "Градоустройство"/

директору МКУ "ОРУ ЖКХ"/

начальнику Территориального отдела)

(указывается в зависимости от территории, на

которой осуществляется производство работ)

от _____________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

Телефон N _____________________________

Заявление

Прошу Вас разрешить производство земляных работ:

____________________________________________________________

(указать причину проведения работ)

по адресу:

____________________________________________________________

согласно прилагаемой схемы.

Работы будут проводиться с ________________ по _______________

Наименование юридического лица: _____________________________

Юридический адрес: _________________________________________

Банковские реквизиты: _______________________________________

к/с: ________________________________________________________

р/с: ________________________________________________________

ОГРН: ______________________________________________________

ИНН: ________________________, КПП _________________________

Число:

Подпись:

Объект производства работ обеспечен строительными материалами, механизмами, ограждениями, рабочей силой, финансированием. С требованиями Правил благоустройства территории Городецкого муниципального округа Нижегородской области ознакомлен. Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщить в уполномоченный орган, выдавший разрешение на предоставление земляных работ (МКУ "Градоустройство"/МКУ "ОРУ ЖКХ"/Территориальный отдел) (указывается в зависимости от территории, на которой осуществляется производство работ).