Приложение 1. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги

Приложение 1
к Порядку
выдачи выписки из похозяйственной книги
Администрации Металлургического района
города Челябинска

                                           Главе Металлургического района

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                           Зарегистрированного (ой)

                                           по адресу:

                                           ______________________________

                                           проживающего (ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                           тел. _________________________

                                           Адрес электронной почты

                                           (при наличии) ________________

                                                                    Форма

                                Заявление

                о выдаче выписки из похозяйственной книги

     Прошу выдать мне выписку из похозяйственной книги о наличии  личного

подсобного хозяйства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (адрес дома, земельного участка)

     Выписку (уведомление об отказе в выдаче выписки) ___________________

_________________________________________________________________________

               (получу лично либо указать способ доставки)

     К заявлению прилагаются: ___________________________________________

                                    (наименование прилагаемых документов)

_________________________________________________________________________

"____" __________ 20___ г.         ______________________________________

                                             (подпись, Ф.И.О.)