Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
комитета строительства
Волгоградской области
от 07.11.2023 N 1975-ОД

"Утверждена
приказом
комитета строительства
Волгоградской области
от 28.11.2022 N 2196-ОД

                                                                    форма

                                      Председателю комитета строительства

                                      Волгоградской области

                                      ___________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      ___________________________________

                                    (сведения о документе, удостоверяющем

                                              личность заявителя)

                                      ___________________________________

                                      проживающего (ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                         (адрес регистрации по месту

                                      ___________________________________

                                        жительства, адрес фактического

                                      ___________________________________

                                         проживания, номер телефона)

                                      О принятом решении прошу уведомить:

                                      ___________________________________

                                       [указать способ получения: лично,

                                      ___________________________________

                                       через МФЦ, электронная почта или

                                      ___________________________________

                                         почта России (указать адрес)]

                              Заявление

     о предоставлении единовременной выплаты на обзаведение имуществом

     Прошу  предоставить  мне  и членам моей семьи, указанным в настоящем

заявлении,  единовременную  выплату  на  обзаведение имуществом в размере

100000,00  (сто  тысяч)  рублей  на  одного  человека в рамках реализации

мероприятий,   предусмотренных  постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  21.10.2022 N 1876 "О реализации мероприятий по переселению

жителей   г. Херсона   и   части  Херсонской  области,  покинувших  место

постоянного   проживания   и  прибывших  в  экстренном  порядке  на  иные

территории    Российской    Федерации",    постановлением   Администрации

Волгоградской  области  от  24.11.2022 N 699-п "О реализации мероприятий,

направленных  на  оказание  поддержки лицам, покинувшим место постоянного

проживания в г. Херсоне и части Херсонской области".

     Состав семьи: _____ человек, в том числе:

________________________________________________________________________,

      (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

      (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

      (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

      (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     Сообщаю,  что я и члены моей семьи, указанные в настоящем заявлении,

в  период  с  __________  по  _________ постоянно проживали на территории

г. Херсона и части Херсонской области по адресу:

_________________________________________________________________________

             (адрес жилого помещения, условия проживания)

________________________________________________________________________.

     Настоящим   заявлением  подтверждаю,  что  я  и  члены  моей  семьи,

указанные в заявлении:

     1) после   24.02.2022   покинули   место  постоянного  проживания  в

г. Херсоне  или части Херсонской области (в населенных пунктах Херсонской

области    по  перечню,  утверждаемому  в  соответствии  с  распоряжением

Правительства Российской Федерации от 21.10.2022 N 3099-р):

_________________________________________________________________________

  (указать дату въезда на территорию Российской Федерации из г. Херсона

                     или части Херсонской области,

_________________________________________________________________________

  наименование субъекта Российской Федерации, населенного пункта, через

                       которые осуществлен въезд

_________________________________________________________________________

 из г. Херсона или части Херсонской области на территории иных субъектов

                         Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

                    иные существенные обстоятельства)

________________________________________________________________________;

     2)  прибыли  на территорию Волгоградской области на постоянное место

жительства из ___________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     (указать наименование субъекта Российской Федерации, населенного

            пункта, с территории которых прибыли на территорию

                            Волгоградской области)

     3) по состоянию на 24.02.2022

      не   были  зарегистрированы  по  месту  жительства  на  территории

Российской Федерации;

      были зарегистрированы по месту жительства на территории Российской

Федерации по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (заполняется при наличии регистрации по месту жительства на территории

                       Российской Федерации)

     Перечисление    средств    единовременной   выплаты  на  обзаведение

имуществом прошу произвести на счет:

Фамилия, имя и отчество (при наличии) получателя: _______________________

_________________________________________________________________________

Номер банковского счета получателя: _____________________________________

Банк получателя: ________________________________________________________

ИНН банка получателя: ___________________________________________________

БИК банка получателя: ___________________________________________________

КПП банка получателя: ___________________________________________________

Корреспондентский счет банка получателя: ________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

предупрежден   о   привлечении   к   ответственности   в  соответствии  с

законодательством    Российской    Федерации    в    случае  выявления  в

представленных  мною  сведениях  и  документах,  прилагаемых к заявлению,

данных,  не соответствующих действительности и послуживших основанием для

предоставления единовременной выплаты на обзаведение имуществом.

     С    условиями   получения  единовременной  выплаты  на  обзаведение

имущества ознакомлен(-а), согласен(-на).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(дата)		(подпись)		(инициалы, фамилия заявителя)

     Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
(фамилия, имя, отчество)		(подпись)

Комитет строительства
Волгоградской области"