Приложение N 4. Заявление об аннулировании ранее выданного гражданину сертификата, выдачи нового сертификата и перечислении социальной выплаты

Приложение N 4
к приказу
министерства строительства
Воронежской области
от 17.10.2023 N 61-02-03/1390

                                  Заявление

           об аннулировании ранее выданного гражданину сертификата,

         выдачи нового сертификата и перечислении социальной выплаты

     1. _________________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

отказываюсь  от ранее  выданного  государственного  жилищного сертификата

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать регион, реквизиты сертификата)

указать причину _________________________________________________________

     (смерти владельца сертификата и (или) членов его семьи, включения в

новый сертификат членов семьи, которыми или в отношении которых заявление

                          ранее не подавалось)

     Государственный   жилищный   сертификат   прилагаю,   к   настоящему

заявлению.

     2. Прошу предоставить  социальную  выплату  на  приобретение  жилого

помещения  в  виде  государственного  жилищного  сертификата,  в   рамках

реализации  мероприятий,  предусмотренных  постановлением   Правительства

Российской  Федерации  от  21  октября  2022 г.  N 1876   "О   реализации

мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области,

покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном  порядке

на иные территории" (далее - Постановление).

     3.  Прошу  перечислить   средства   социальной       выплаты в целях

приобретения жилого помещения:

Министерство строительства Воронежской области
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность						Реквизиты документа		Дата выдачи
	Кем выдан (при наличии)
2.	Почтовый адрес
	Телефон для связи
	Адрес электронной почты
II. СВЕДЕНИЯ 0 ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ
		Фамилия, имя, отчество (при наличии)				Степень родства
1)
2)
3)
III. СВЕДЕНИЯ 0 СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЕ:
1.		Наименование документа, удостоверяющего право на получение социальной выплаты		Жилищный сертификат		Реквизиты документа					Дата выдачи
2.		Размер социальной выплаты		Сумма		Сумма прописью
IV. СВЕДЕНИЯ О СДЕЛКЕ
1.		Прошу перечислить средства социальной выплаты в целях приобретения жилого помещения:
			на оплату цены договора купли-продажи жилого помещения на первичном рынке жилья от "__" _______________ 20__ года N ________________
			на оплату цены договора купли-продажи жилого помещения на вторичном рынке жилья от "__" _______________ 20__ года N ________________
2.		Стоимость жилого помещения в соответствии с условиями договора	Сумма			Сумма прописью
3.		Площадь приобретаемого жилого помещения	Дата перехода права собственности на жилое помещение от продавца к заявителю					Реквизиты выписки из ЕГРН, подтверждающей факт государственной регистрации перехода права собственности на жилое помещение

4.		Адрес приобретаемого жилого помещения
V. ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ:
1.		Реквизиты счета, на который будут перечисляться средства социальной выплаты:
		Наименование получателя (ИНН/КПП)/ ФИО получателя (продавца)
		Наименование банка, в котором открыт лицевой счет:
		ИНН:
		КПП:
		Расчетный счет банка:
		Корреспондентский счет:
		БИК:
		Лицевой счет получателя/расчетный счет получателя
2.		Способ уведомления о результате оказания услуги (номер телефона/ адрес электронной почты):
3.		К заявлению прилагаются: 1. _____________________________________________ на ________ л. в 1 экз.; 2. _____________________________________________ на ________ л. в 1 экз.; 3. _____________________________________________ на ________ л. в 1 экз.; 4. _____________________________________________ на ________ л. в 1 экз.
4.		Я и члены моей семьи уведомлены о том, что при выявлении уполномоченным органом Воронежской области несоответствия совокупности критериев, указанных в Постановлении и недостоверных сведений в отношении меня и членов моей семьи, принимается решение об отказе в предоставлении социальной выплаты.
5.		Подпись								Дата
		____________ ___________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)								"____" ____________ г.

                     Заполняется при подписании заявления

                           представителем заявителя

Представитель по доверенности
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
	(номер и дата выдачи доверенности)

Подлинность подписи заявителя и (или) членов его семьи подтверждаю.

______________________________________ ___________  _____________________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись)       (расшифровка)

"__" ______________ 202__ г."

  (дата приема заявления)