Приложение N 3. Заявление о перечислении социальной выплаты

Приложение N 3
к приказу
министерства строительства
Воронежской области
от 17.10.2023 N 61-02-03/1390

                                  Заявление

                      о перечислении социальной выплаты

Министерство строительства Воронежской области
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1.		Фамилия, имя, отчество (при наличии)
		Вид документа, удостоверяющего личность				Реквизиты документа		Дата выдачи
		Кем выдан (при наличии)
2.		Почтовый адрес
		Телефон для связи
		Адрес электронной почты
II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ
		Фамилия, имя, отчество (при наличии)				Степень родства
1)
2)
3)
III. СВЕДЕНИЯ О СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЕ:
1.		Наименование документа, удостоверяющего право на получение социальной выплаты		Жилищный сертификат		Реквизиты документа			Дата выдачи
2.		Размер социальной выплаты		Сумма		Сумма прописью
IV. СВЕДЕНИЯ О СДЕЛКЕ
1.		Прошу перечислить средства социальной выплаты в целях приобретения жилого помещения:
			на оплату цены договора купли-продажи жилого помещения на первичном рынке жилья от "___" _____________ 20__ года N _________________
			на оплату цены договора купли-продажи жилого помещения на вторичном рынке жилья от "___" _____________ 20__ года N _________________
2.		Стоимость жилого помещения в соответствии с условиями договора	Сумма		Сумма прописью
3.		Площадь приобретаемого жилого помещения	Дата перехода права собственности на жилое помещение от продавца к заявителю				Реквизиты выписки из ЕГРН, подтверждающей факт государственной регистрации перехода права собственности на жилое помещение
4.		Адрес приобретаемого жилого помещения
V. ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ:
1.		Реквизиты счета, на который будут перечисляться средства социальной выплаты:
		Наименование получателя (ИНН/КПП)/ ФИО получателя (продавца)
		Наименование банка, в котором открыт лицевой счет:
		ИНН:
		КПП:
		Расчетный счет банка:
		Корреспондентский счет:
		БИК:
		Лицевой счет получателя/расчетный счет получателя
2.		Способ уведомления о результате оказания услуги (номер телефона/ адрес электронной почты):
3.		К заявлению прилагаются: 1. _____________________________________________ на ________ л. в 1 экз.; 2. _____________________________________________ на ________ л. в 1 экз.; 3. _____________________________________________ на ________ л. в 1 экз.; 4. _____________________________________________ на ________ л. в 1 экз.
4.	Я и члены моей семьи уведомлены о том, что уполномоченный орган вправе отменить решение о представлении социальной выплаты до ее перечисления при выявлении недостоверных сведений в отношении меня и членов моей семьи.
5.	Подпись							Дата
	____________ ___________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)							"____" ____________ г.

                     Заполняется при подписании заявления

                           представителем заявителя

Представитель по доверенности
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
	(номер и дата выдачи доверенности)

Подлинность подписи заявителя и (или) членов его семьи подтверждаю.

______________________________________ ___________  _____________________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись)       (расшифровка)

"__" ______________ 202__ г."

  (дата приема заявления)