Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственного жилищного сертификата на приобретение жилого помещения

Приложение N 1
к приказу
министерства строительства
Воронежской области
от 17.10.2023 N 61-02-03/1390

Регистрационный N ______________

Дата регистрации "__" ____________ 202_ г.

В министерство строительства Воронежской области

                                  Заявление

           О предоставлении государственного жилищного сертификата

                       на приобретение жилого помещения

     Прошу  предоставить  социальную  выплату  на   приобретение   жилого

помещения  в  виде  государственного  жилищного  сертификата     в рамках

реализации  мероприятий,  предусмотренных  постановлением   Правительства

Российской  Федерации  от  21  октября  2022 г.  N 1876   "О   реализации

мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области,

покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном  порядке

на иные территории" (далее - Постановление).

     1. Сведения о лице, подающем заявление:

_________________________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

Число, месяц, год рождения ______________________________________________

Телефон ________________ Электронная почта ______________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (реквизиты документа)

Сведения  о  регистрационном  учете  по  месту  жительства  в  г. Херсоне

или части Херсонской области:

_________________________________________________________________________

Сведения   о   регистрационном   учете   по   месту     пребывания (адрес

фактического проживания):

_________________________________________________________________________

В зарегистрированном браке состою (не состою) ___________________________

Пояснения по отсутствующему супругу (супруге) прилагаю.

     2. Сведения о члене (членах) заявителя (отношение к заявителю):

     1.

     2.

     3.

     4.

     Я, уведомлен(а), что в соответствии с Постановлением к членам  семьи

относятся супруг (супруга), несовершеннолетние дети, дети старше 18  лет,

ставшие инвалидами до достижения ими возраста 18 лет, дети в возрасте  до

23  лет,  обучающиеся  по  очной  форме  в  организациях,  осуществляющих

образовательную деятельность, а также родители и другие лица, находящиеся

на иждивении гражданина (супруга,  супруги)  и  проживающие   совместно с

ними, подтверждаю достоверность предоставленных мною сведений.

Подпись _______________ __________________________ (расшифровка подписи).

     К заявлению прилагаются копии следующих документов:

     1.

     2.

     3.

     4.

     Подписи   всех    совершеннолетних    членов          семьи, а также

несовершеннолетних в возрасте от 14  до  18  лет  (действуют  с  согласия

законного представителя), за несовершеннолетних членов семьи  в  возрасте

до 14 лет документ подписывается законным представителем:

N п/п	Ф.И.О	Подпись, дата

Подлинность подписи заявителя и (или) членов его семьи подтверждаю.

______________________________________ ___________  _____________________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись)       (расшифровка)

"__" ______________ 202__ г."

  (дата приема заявления)