Приложение N 2. Заявление об аннулировании ранее выданного государственного жилищного сертификата и выдачи нового государственного жилищного сертификата на приобретение жилого помещения

Приложение N 2
к приказу
министерства строительства
Воронежской области
от 17.10.2023 N 61-02-03/1390

Регистрационный N ______________ N

Дата регистрации "__" ____________ 202_ г.

В министерство строительства Воронежской области

                                  Заявление

         Об аннулировании ранее выданного государственного жилищного

      сертификата и выдачи нового государственного жилищного сертификата

                       на приобретение жилого помещения

     1. _________________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

отказываюсь  от ранее  выданного  государственного  жилищного сертификата

_________________________________________________________________________

                   (указать регион, реквизиты сертификата)

указать причину _________________________________________________________

     (смерти владельца сертификата и (или) членов его семьи, включения в

новый сертификат членов семьи, которыми или в отношении которых заявление

                          ранее не подавалось)

     Государственный   жилищный   сертификат   прилагаю,   к   настоящему

заявлению.

     2. Прошу предоставить  социальную  выплату  на  приобретение  жилого

помещения  в  виде  государственного  жилищного  сертификата,  в   рамках

реализации  мероприятий,  предусмотренных  постановлением   Правительства

Российской  Федерации  от  21  октября  2022 г.  N 1876   "О   реализации

мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области,

покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном  порядке

на иные территории" (далее - Постановление).

     2.1. Сведения о лице, подающем заявление:

_________________________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

Число, месяц, год рождения ______________________________________________

Телефон ________________ Электронная почта ______________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (реквизиты документа)

Сведения  о  регистрационном  учете  по  месту  жительства  в  г. Херсоне

или части Херсонской области:

_________________________________________________________________________

Сведения  о  регистрационном   учете   по   месту     пребывания   (адрес

фактического проживания):

_________________________________________________________________________

     2.2. Сведения о члене (членах) семьи заявителя:

     1.

     2.

     3.

     3. Я, уведомлен(а), что в соответствии  с  Постановлением  к  членам

семьи относятся супруг (супруга), несовершеннолетние дети, дети старше 18

лет, ставшие инвалидами  до  достижения  ими  возраста  18  лет,  дети  в

возрасте  до  23  лет,  обучающиеся  по  очной  форме   в   организациях,

осуществляющих образовательную деятельность, а также  родители  и  другие

лица,  находящиеся  на  иждивении   гражданина   (супруга,     супруги) и

проживающие совместно с ними, подтверждаю  достоверность  предоставленных

мною сведений.

Подпись _______________ __________________________ (расшифровка подписи).

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1.

2.

3.

     3. Я и  члены  моей  семьи  уведомлены  о  том,  что  при  выявлении

уполномоченным органом Воронежской  области  несоответствия  совокупности

критериев, указанных в Постановлении и недостоверных сведений в отношении

меня и членов моей семьи, принимается решение об отказе в  предоставлении

социальной выплаты в виде государственного жилищного сертификата.

Подпись _______________ __________________________ (расшифровка подписи).

     Подписи   всех    совершеннолетних    членов          семьи, а также

несовершеннолетних в возрасте от 14  до  18  лет  (действуют  с  согласия

законного представителя), за несовершеннолетних членов семьи  в  возрасте

до 14 лет документ подписывается законным представителем:

N п/п	Ф.И.О	Подпись, дата

Подлинность подписи заявителя и (или) членов его семьи подтверждаю.

______________________________________ ___________  _____________________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись)       (расшифровка)

"__" ______________ 202__ г."

  (дата приема заявления)