Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 9
к Модели системы долговременного
ухода за гражданами пожилого
возраста и инвалидами,
нуждающимися в уходе,
в Ненецком автономном округе
Дополнение
к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)
|
N |
|
Статус |
|
(дата составления ИППСУ) |
|
(ИППСУ) |
|
(первичная, повторная, очередная ИППСУ) |
Фамилия _____________________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________________
Отчество _____________________________________________________________________
Дата рождения _______________________ Пол ______ СНИЛС _______________________
Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия его предоставления
1. Установлен уровень нуждаемости в уходе _________________________________
2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии
с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) ______________________
3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю
(в минутах /часах) _______________________________________________________
4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:
1) количество дней в неделю, в течение которых гражданину предоставляются социальные услуги по уходу ______________________________________________
2) количество посещений гражданина помощником по уходу в течение дня по дням недели:
Дни недели |
понедельник |
вторник |
среда |
четверг |
пятница |
суббота |
воскресенье |
1 раз в день |
|
|
|
|
|
|
|
2 раза в день |
|
|
|
|
|
|
|
3 раза в день |
|
|
|
|
|
|
|
3) распределение объема социального пакета долговременного ухода по дням недели (в минутах /часах):
Дни недели |
понедельник |
вторник |
среда |
четверг |
пятница |
суббота |
воскресенье |
Количество часов в день |
|
|
|
|
|
|
|
5. Социальный пакет долговременного ухода включает необходимые для обеспечения жизнедеятельности гражданина социальные услуги по уходу, на получение которых он выразил согласие:
Наименование социальной услуги по уходу*(1) |
Объем, кратность и периодичность социальной услуги по уходу в соответствии с рекомендуемыми стандартами*(2) |
Количество обслуживаемых дней |
Периодичность социальной услуги по уходу |
Объем социальной услуги по уходу (в минутах) |
||||||
в неделю |
в месяц |
в день |
в неделю |
в месяц |
в день |
в неделю |
в месяц |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в минутах) |
|
|
|
|||||||
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в часах и минутах) |
|
|
|
|||||||
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода |
|
6. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, поскольку их предоставление гарантируется гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения):
Наименование социальной услуги по уходу |
Фамилия, имя, отчество лица, гарантирующего предоставление социальной услуги по уходу, статус |
|
|
|
|
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода |
|
7. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставление которых гражданину не требуется:
Наименование социальной услуги по уходу | |
| |
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода*(3) |
|
8. Сроки предоставления социальных услуг по уходу, включенных в пакет долговременного ухода: __________________________________________________
9. Поставщик социальных услуг: ___________________________________________
(наименование организации, контакты)
С содержанием социального пакета долговременного ухода, предоставляемого в форме социального обслуживания на дому, согласен (согласна):
|
|
|
(подпись гражданина или его законного представителя) |
|
(ФИО) |
Правильность составления дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг подтверждаю*(4): |
|
|
|
|
(должность) |
|
(ФИО) |
|
(подпись) |
М.П. |
|
(дата составления дополнения к ИППСУ) |
-------------------------------------------
*(1) Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с перечнем социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренным Приложением 6 к Модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в Ненецком автономном округе (далее - модель).
*(2) Рекомендуемые стандарты социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренные Приложением 7 к модели.
*(3) Общее количество социальных услуг по уходу, вносимых в разделы 5-7 настоящего дополнения к индивидуальной программе, должно соответствовать исчерпывающему перечню социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренному Приложением 6 к модели.
*(4) Настоящее дополнение к индивидуальной программе подписывается уполномоченным представителем Департамента или уполномоченной данным органом организации, не являющейся поставщиком социальных услуг.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.