Приложение 9. Дополнение к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)

Приложение 9
к Модели системы долговременного
ухода за гражданами пожилого
возраста и инвалидами,
нуждающимися в уходе,
в Ненецком автономном округе

Дополнение
к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)

	N		Статус
(дата составления ИППСУ)		(ИППСУ)		(первичная, повторная, очередная ИППСУ)

Фамилия _____________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________________________

Дата рождения _______________________ Пол ______ СНИЛС _______________________

Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия его предоставления

1. Установлен уровень нуждаемости в уходе _________________________________

2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии

с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) ______________________

3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю

(в минутах /часах) _______________________________________________________

4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:

1) количество дней в неделю, в течение которых гражданину предоставляются социальные услуги по уходу ______________________________________________

2) количество посещений гражданина помощником по уходу в течение дня по дням недели:

Дни недели	понедельник	вторник	среда	четверг	пятница	суббота	воскресенье
1 раз в день
2 раза в день
3 раза в день

3) распределение объема социального пакета долговременного ухода по дням недели (в минутах /часах):

Дни недели	понедельник	вторник	среда	четверг	пятница	суббота	воскресенье
Количество часов в день

5. Социальный пакет долговременного ухода включает необходимые для обеспечения жизнедеятельности гражданина социальные услуги по уходу, на получение которых он выразил согласие:

Наименование социальной услуги по уходу*(1)	Объем, кратность и периодичность социальной услуги по уходу в соответствии с рекомендуемыми стандартами*(2)		Количество обслуживаемых дней		Периодичность социальной услуги по уходу			Объем социальной услуги по уходу (в минутах)
			в неделю	в месяц	в день	в неделю	в месяц	в день	в неделю	в месяц
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в минутах)
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в часах и минутах)
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода

6. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, поскольку их предоставление гарантируется гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения):

Наименование социальной услуги по уходу	Фамилия, имя, отчество лица, гарантирующего предоставление социальной услуги по уходу, статус
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода

7. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставление которых гражданину не требуется:

Наименование социальной услуги по уходу
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода*(3)

8. Сроки предоставления социальных услуг по уходу, включенных в пакет долговременного ухода: __________________________________________________

9. Поставщик социальных услуг: _____________________