Приложение N 2

Приложение N 2
к решению Совета
Андреевского муниципального
округа города Севастополя
от 21.04.2020 г. N 40/210

         Типовая форма согласия на обработку персональных данных 

        муниципальных служащих, иных субъектов персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

дата и место рождения:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

данные представителя субъекта персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, номер основного

 документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного

   документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного

    документа, подтверждающего полномочия представителя (при получении

         согласия от представителя субъекта персональных данных)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю _______________________________________________,

                          (наименование органа местного самоуправления)

адрес    места   нахождения:   Россия,   г. Севастополь,    с. Андреевка,

ул. Центральная, 22, согласие на обработку персональных  данных,  включая

сбор,    запись,   систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,    использование,     передачу

(распространение, предоставление,  доступ),  обезличивание  блокирование,

удаление,  уничтожение   персональных  данных,  а  также  любые  действие

(операции), совершаемые с использованием средств  автоматизации  или  без

использования таких средств.

Цель обработки персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать цели обработки персональных данных)

     Наименование   или    фамилия,   имя,   отчество   и   адрес   лица,

осуществляющего обработку  персональных  данных по  поручению  оператора,

если обработка будет поручена такому лицу:

________________________________________________________________________.

     Настоящее согласие  действует  с  момента  его  подписания  мной  до

момента истечения сроков хранения моих персональных данных.

     Настоящее  согласие  может  быть  мною  отозвано  путем  направления

письменного документа, который должен быть направлен мной в адрес

_________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

     В случае получения моего письменного заявления об отзыве  настоящего

согласия на обработку персональных данных, ______________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

обязан(а) прекратить их обработку в течение 1 месяца.

     В случае отзыва настоящего согласия до окончания срока его действия,

я предупрежден(а) о возможных последствиях  прекращения  обработки  своих

персональных данных.

______________                    _____________/________________________/

    (дата)                          (подпись)        (расшифровка)