Приложение N 1. Анкета поступающего на военную службу по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации (форма)

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 03.10.2023 N 361

Форма

                                                    /-------------------\

                       АНКЕТА                       |                   |

    поступающего на военную службу по контракту в   |                   |

  войска национальной гвардии Российской Федерации  |                   |

  (заполняется собственноручно или с использованием |     Место для     |

      технических средств на русском языке без      |     фотографии    |

                     сокращений)                    |      (4x6 см)     |

                                                    |                   |

                                                    |                   |

 1. Фамилия______________________________________   |                   |

    Имя__________________________________________   |                   |

    Отчество (при наличии)_______________________   |                   |

                                                    \-------------------/

2.	Изменяли ли Вы фамилию, имя или отчество (при наличии); если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине
3.	Число, месяц, год и место рождения (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации, а также свидетельством о рождении, если информация в свидетельстве о рождении не совпадает с данными в паспорте гражданина Российской Федерации)
4.	Адрес регистрации по месту жительства и (или) месту пребывания
5.	Адрес фактического проживания
6.	Паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего паспорт гражданина Российской Федерации)
7.	Документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации, по которым граждане Российской Федерации осуществляют выезд из Российской Федерации и въезд в Российскую Федерацию (серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документы)
8.	Были ли Вы за границей (где, когда, с какой целью)
9.	Гражданство (подданство); если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство (подданство), если имеете гражданство другого государства - укажите
10.	Наличие вида на жительство и (или) иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства, ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое)
11.	Номера страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования и полиса обязательного медицинского страхования (если имеются)
12.	Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)
13.	Уровень образования, когда и какие образовательные организации окончили, форма обучения, полученные квалификации и специальности, серии и номера документов об образовании
14.	Имеете ли Вы ученую степень, ученое звание (когда присвоены, серии и номера дипломов, аттестатов)
15.	Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
16.	Рассматривалась ли Ваша кандидатура ранее для поступления на военную службу, государственную гражданскую службу и государственную службу иных видов, а также на работу в органы федеральной службы безопасности, Вооруженные Силы Российской Федерации, другие войска, воинские формирования и органы (где и когда)
17.	Прохождение государственной службы; воинское (специальное) звание, классный чин федеральной государственной гражданской службы (гражданской службы субъекта Российской Федерации), классный чин юстиции, классный чин прокурорского работника, классный чин правоохранительной службы, дипломатический ранг, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены); наличие удостоверения гражданина, подлежащего призыву на военную службу, или военного билета (серия, номер, кем и когда выдан)
18.	Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)
19.	Водительское удостоверение (серия, номер, кем и когда выдано)
20.	Участие в боевых действиях, контртеррористических и специальных операциях, ликвидации аварий, катастроф и стихийных бедствий, выполнение задач в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных конфликтах (где, в какие периоды, серия, номер удостоверения, кем и когда выдано)
21.	Участие в общественных и религиозных организациях (объединениях), в том числе в организациях, деятельность которых на территории Российской Федерации запрещена
22.	Участие в деятельности политических партий (в каких, периоды деятельности, Ваше правовое положение (статус) в политической партии)
23.	Участие (самостоятельно или через доверенных лиц) в управлении организациями, в том числе некоммерческими (название и адрес организации, Ваше правовое положение (статус) в организации)
24.	Участие в деятельности иностранных некоммерческих неправительственных организаций
25.	Занимали ли Вы выборную должность (название и адрес организации, наименование должности)
26.	Являетесь ли Вы иностранным агентом
27.	Имеете ли Вы финансовые обязательства (в том числе кредиты, займы, поручительства) на сумму более пятисот тысяч рублей, признавались ли Вы несостоятельным (банкротом) (если да, то когда и по какому судебному решению), иные ограничения права занимать определенные должности
28.	Увольняли ли Вас по отрицательным мотивам, в том числе в связи с утратой доверия
29.	Подвергались ли Вы административному наказанию за потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ
30.	Подвергались ли Вы в судебном порядке в течение года, предшествовавшего дню заполнения анкеты, административному наказанию за совершенные умышленно административные правонарушения (когда привлекались и за какое административное правонарушение)
31.	Наличие счетов в иностранных банках и недвижимости за границей
32.	Привлекались ли Вы или Ваши близкие родственники к уголовной ответственности
33.	Наличие государственных наград, ведомственных наград и иных знаков отличия
34.	Наличие спортивного звания, спортивного разряда
35.	Контактный номер телефона, адрес электронной почты
36.	Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода - когда развелись)

37.

Ваша жена (муж), в том числе бывшие, Ваши и Вашей жены (мужа) отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети. Другие лица, проживающие совместно и (или) зарегистрированные с Вами в одном жилом помещении (исключительно при предоставлении ими письменного согласия на обработку персональных данных, а в случае их отказа дать согласие - указать количество лиц, зарегистрированных (проживающих) в жилом помещении с кандидатом). В случае изменения указанными лицами фамилии, имени, отчества (при наличии) необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество (при наличии).

Фамилия, имя и отчество (при наличии)	Степень родства (при наличии)	Дата и место рождения, гражданство	Место работы, должность	Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл

38.

Выполняемая Вами работа с начала трудовой деятельности (включая учебу, военную службу (службу), работу по совместительству, предпринимательскую деятельность). Военная служба (служба) записывается с указанием воинской должности (должности) и номера воинской части (организации), наименование которой пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности и места ее дислокации (населенный пункт, область).

Число, месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)
поступления	увольнения

39.

Наличие гражданства (подданства, вида на жительство) иностранного государства (наличие иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства) у лиц, указанных Вами в пункте 37 анкеты, постоянно проживающих за границей и (или) имеющих гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной действительный документ, подтверждающий право на их постоянное проживание в иностранном государстве, и (или) оформляющих документы для выезда на постоянное место жительства в иностранное государство (фамилия, имя, отчество (при наличии), с какого времени проживают (планируют проживать) на территории иностранного государства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

40. Места Вашего проживания и регистрации

Период проживания	Адрес проживания и регистрации

41. Дополнительные сведения, которые желаете сообщить о себе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечания: 1. В случае  заполнения  анкеты с  использованием технических

               средств   каждый   лист   анкеты   подписывается    лицом,

               представляющим сведения.

            2. В   случае   отсутствия   места   для   полного     ответа

               прикладываются    дополнительные    листы    с   указанием

               соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в

               порядке, установленном для заверения анкеты.

"____"____________ 20___г.            ___________________________________

                                       (подпись, фамилия и инициалы лица,

                                            представившего сведения)

     1. Я  предупрежден(а)  о том, что граждане Российской   Федерации не

могут быть приняты на   военную службу  в войска   национальной   гвардии

Российской Федерации,  военнослужащие могут быть уволены с военной службы

по основаниям,  предусмотренным законодательством Российской Федерации, а

также в случае  отказа   от   прохождения    проверок,    предусмотренных

Федеральным   законом  от 3 июля 2016 г. N 226-ФЗ "О войсках национальной

гвардии Российской  Федерации",  непредставления информации,   подлежащей

обязательному  представлению   в соответствии с вышеуказанным Федеральным

законом, либо представления заведомо ложной информации.

     2. С перечнем   информации,  относящейся к обеспечению   собственной

безопасности войск национальной гвардии  Российской Федерации, и порядком

представления указанной  информации  ознакомлен(а). Даю свое согласие  на

обработку   моих  персональных данных.  На  проведение в отношении   меня

проверочных мероприятий согласен(на).

     Обязуюсь   не  разглашать сведения, ставшие  мне   известными    при

оформлении на военную службу  в войска  национальной гвардии   Российской

Федерации,  а  также   не фиксировать с   помощью   технических   средств

информацию о формах   и  методах проводимых в  отношении меня проверочных

мероприятий.

_________________________ _______________________________________________

      (подпись)                       (фамилия и инициалы лица,

                                  ознакомившегося с предупреждением

                                          и обязательством)

"____"_____________20___Г.

     Фотография соответствует  представленным документам, подпись   лица,

представившего   фотографию   и сведения,   а   также ознакомившегося   с

предупреждением и обязательствами, подтверждаю.

_______________________ _________________________________________________

     (подпись)                 (инициалы, фамилия должностного лица)

"___"____________ 20___Г.

М.П.