Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении государственной услуги: представление на присвоение спортивного разряда

Приложение N 1
к Административному регламенту

                             Форма заявления

                 о предоставлении государственной услуги

Кому:____________________________________________________________________

 Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

От кого: ________________________________________________________________

            полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица

_________________________________________________________________________

          контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), данные документа,

     удостоверяющего личность, контактный телефон, электронная почта

                          уполномоченного лица

_________________________________________________________________________

                     Данные представителя Заявителя

                            Представление(1)

                    на присвоение спортивного разряда

     В  соответствии  с  положением  о  Единой  всероссийской  спортивной

классификации, утвержденным Министерством спорта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   Наименование спортивной организации, направляющей представление(2)

_________________________________________________________________________

       Вид спортивной организации (выбрать значение - организация,

   осуществляющая деятельность в области физической культуры и спорта,

   региональная спортивная федерация или местная спортивная федерация)

представляет документы спортсмена

_________________________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                              Дата рождения

_________________________________________________________________________

          Данные документа, удостоверяющего личность спортсмена

на присвоение спортивного разряда(3) "__________________________________"

Сведения   об   организации,   осуществляющая   деятельность   в  области

физической культуры и спорта ___________________________________________,

Статус соревнований(4)__________________________________________________,

Вид спорта _____________________________________________________________,

Наименование соревнований(5) ___________________________________________,

Результат спортсмена(6) ________________________________________________.

Приложение: _____________________________________________________________

                     документы, которые представил заявитель

Результат прошу направить мне (нужное подчеркнуть):

а) в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ;

б) на  бумажном  носителе в виде  распечатанного  экземпляра электронного

документа:

- в комитете по физической культуре и спорту Ленинградской области,

- ГБУ ЛО "МФЦ",

Выражаю согласие на обработку своих персональных данных.

Телефон и адрес электронной почты ______________________________________.

________________________ ___________ ____________________________________

(наименование должности)  (подпись)   Фамилия и инициалы уполномоченного

                                        лица организации, направляющей

                                         представление на спортсмена)

Дата _______________

-----------------------------

     (1) Оформляется на бланке организации,  направляющей  представление,

при очной подаче заявления

     (2) При  обращении  региональной  спортивной  федерации,  являющейся

структурным подразделением общероссийской спортивной  федерации,  укажите

полное наименование региональной спортивной федерации,  которая  является

подразделением  общероссийской  спортивной   федерации   и   наименование

общероссийской спортивной федерации.

     (3) Кандидат в мастера спорта, первый спортивный разряд.

     (4)  Укажите  один  или  несколько  типов  соревнований,  в  которых

участвовал  спортсмен:  международные  соревнования,    всероссийские или

межрегиональные    соревнования,    региональные,    или    муниципальные

соревнования

     (5)  Укажите  наименование  соревнования,   спортивную   дисциплину,

возрастную категорию

     (6) Укажите результат спортсмена,  полученный  в  ходе  соревнования

(например, занятое место, количество побед в поединках)

-----------------------------